Лечение острой кишечной непроходимости в Юсуповской больнице

Пациентам с острой кишечной непроходимостью экстренную специализированную медицинскую помощь врачи отделения абдоминальной хирургии Юсуповской больницы оказывают ежедневно 24 часа в сутки. Причину нарушения продвижения пищевых масс по кишечнику выясняют с помощью клинического обследования больного, инструментальных и лабораторных методов исследования. На подтверждение или исключение диагноза уходит не более двух часов.

После установки точного диагноза абдоминальные хирурги выполняют комплекс мероприятий, направленных на восстановление пассажа химуса по кишечнику. При неэффективности консервативной терапии проводят комплексную кратковременную подготовку пациента и выполняют оперативное вмешательство. Его объём определяют индивидуально, в зависимости от многих факторов. В случае нарастающей интоксикации и признаках воспаления брюшины операцию выполняют немедленно. Подготовку пациента анестезиологи проводят в операционной с применением инфузионных растворов и лекарств нового поколения.

Большинство хирургов выполняют операции по поводу острой кишечной непроходимости с лапаротомного доступа. Применение лапароскопической диагностики позволяет врачам отделения абдоминальной хирургии установить причину острой кишечной непроходимости в более ранние сроки. Метод эндовидеохирургии носит диагностический, первоэтапный или окончательный характер. С помощью лапароскопии врачи отделения абдоминальной хирургии Юсуповской больницы выполняют последующие этапы и оперативного лечения кишечной непроходимости при раке кишечника. Это позволяет в значительно более ранние сроки и в течение одной госпитализации завершить лечение пациента.

Наши специалисты

Лечение острой кишечной непроходимости в Юсуповской больнице

Острая кишечная непроходимость – это заболевание, которое характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. При несвоевременно оказанной медицинской помощи при острой кишечной непроходимости развивается некроз кишечника, что приводит к неблагоприятному исходу. При поступлении пациента с симптомами острой кишечной непроходимости в Юсуповскую больницу врачи отделения абдоминальной хирургии проводят комплексное обследование с помощью аппаратуры ведущих американских и европейских производителей. Диагноз подтверждают или исключают в течение не более двух часов.

Затем хирурги поводят комплекс мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечника. При неэффективности консервативной терапии после кратковременной подготовки пациента выполняют срочную операцию. Объём оперативного вмешательства зависит от следующих факторов:

  • Причины заболевания;
  • Уровня препятствия;
  • Морфологических изменений кишечника;
  • Тяжести состояния пациента;
  • Наличия сопутствующей патологии.

Все сложные случаи острой кишечной непроходимости обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие профессора и доценты, доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациента. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за больными, грамотно выполняет все манипуляции, внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Лечение пациентов в отделении абдоминальной хирургии

Причины и виды острой кишечной непроходимости

По происхождению различают врождённую и приобретенную острую кишечную непроходимость. Острая патология развивается при наличии у новорожденного пороков развития кишечника, атрезии тонкой толстой кишки, врождённого отсутствия заднепроходного отверстия. Приобретенная кишечная непроходимость бывает динамической и механической.

Хирурги различают спастическую и паралитическую динамическую непроходимость. Врачи выделяют следующие виды механической непроходимости:

  • Странгуляционную (заворот, ущемление, узлообразование);
  • Обтурационную (интраинтестинальную и экстраинтестинальную);
  • Смешанную (инвагинацию, спаечную непроходимость).

По уровню препятствия различают острую тонкокишечную и толстокишечную непроходимость. По степени тяжести механическая кишечная непроходимость может быть полной и неполной.

К предрасполагающим врождённым факторам острой кишечной непроходимости относят особенности анатомии (удлинение участков кишки – долихосигму, мегаколон) и аномалии развития (аганглиоз, или болезнь Гиршпрунга, и незавершённый поворот кишки).

Острая кишечная непроходимость может развиться под воздействием следующих приобретенных предрасполагающих факторов:

  • Спаечного процесса в брюшной полости;
  • Новообразований кишечника и брюшной полости;
  • Инородного тела кишечника;
  • Гельминтоза;
  • Желчнокаменной болезни;
  • Грыжи брюшной стенки;
  • Несбалансированного нерегулярного питания;
  • Псевдообструкции кишечника (острых нарушений мезентериального кровообращения, окклюзии брыжеечной артерии или вены).

К производящим факторам острой кишечной непроходимости относятся спазмы, парезы кишечника, хаотическая перистальтика, чрезмерная физическая нагрузка, резкое повышение внутрибрюшного давления, обильная пищевая нагрузка. Динамическую острую кишечную непроходимость может вызвать черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, психологическая травма, заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почечная и печёночная колика, глистная инвазия, эндотоксикоз и экзогенная интоксикация.

При странгуляционной острой кишечной непроходимости сужение просвета кишки сочетается со сдавлением сосудов и нервов брыжейки. Это может происходить вследствие спаечного процесса, ущемления грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишки. При обтурационной острой кишечной непроходимости сужение просвета кишки происходит изнутри опухолью, инородными телами, каловыми или желчными камнями. Брыжейка в патологический процесс не вовлекается.

Симптомы и диагностика острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость проявляется следующими основными клиническими признаками:

  • Болью, вздутием живота;
  • Тошнотой, рвотой;
  • Задержкой дефекации и отхождения газов.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от морфофункционального вида непроходимости, уровня препятствия для прохождения кишечных масс и длительности заболевания. Начальная стадия острой кишечной непроходимости (фаза «илеусного крика») продолжается от двух до двенадцати часов. В клинической картине заболевания преобладает боль, которая возникает без видимых причин, внезапно. При обтурационной кишечной непроходимости боли схваткообразные. Между периодами схваток боль утихает и на 2-3 минуты может полностью исчезнуть. В случае странгуляционной непроходимости, когда сдавлению подвергается кишка вместе с брыжейкой, проходящими в ней нервами и сосудами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. У некоторых пациентов развивается болевой шок. Вне периода схваток боль полностью не исчезает, становится постоянной, острой. Кожа пациентов становится бледной, на ней выступает холодный пот. Больные с ужасом ожидают следующих болевых приступов.

Вслед за болью возникает многократная рвота застойным содержимым. Со временем рвотные массы приобретают каловый характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Рвота не приносит облегчения. Её появление зависит от уровня расположения препятствия в кишке: чем выше уровень, тем она интенсивнее и тем раньше возникает. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может возникать не в дебюте заболевания.

Задержка отхождения газов и стула также зависит от уровня расположения препятствия: чем ниже уровень непроходимости, тем раньше возникает этот симптом. При тонкокишечной непроходимости кал и газы могут отходить в течение 4-6 часов от дебюта заболевания. Это происходит по причине неполного закрытия просвета кишки или опорожнения от содержимого отделов кишечника, которые находятся ниже места препятствия.

В некоторых случаях в начале заболевания низкая кишечная непроходимость сопровождается поносами. При осмотре определяется зияющее заднепроходное отверстие, во время пальцевого исследования – пустая ампула толстой кишки. После освобождения кишечника от содержимого у этих больных не наступает чувства полного опорожнения, страдания не уменьшаются. У пациентов с непроходимость сигмовидной кишки отхождение кала и газов и прекращается сразу. Об уровне непроходимости в этом случае хирурги судят по количеству жидкости, введенной в кишечник. Вначале обтурационной кишечной непроходимости перистальтика кишечника усилена. Она иногда слышна на расстоянии, а перистальтические волны видны на глаз.

Спустя 12 часов от начала заболевания наступает стадия мнимого благополучия. В эту фазу нарушается циркуляция крови внутри стенки кишки. Боль теряет свой схваткообразный характер, становится менее интенсивной и постоянной. При осмотре пациента хирурги отмечают вздутие и асимметрию живота. При аускультации выслушивается «шум падающей. Происходит полная задержка дефекации и газов, появляются признаки обезвоживания организма.

В терминальной стадии острой кишечной непроходимости развивается перитонит (воспаление брюшины). Происходят резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, резко болезненный при пальпации, появляются положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации перистальтика кишечника не выслушивается. В связи с нарастанием интоксикации состояние пациента ухудшается. Нарастают проявления тяжелой системной воспалительной реакции, нарушается функция всех органов, развивается их недостаточность. Расстройства гемодинамики прогрессируют. Появляются признаки перитонита.

Обязательным исследованием, которое врачи клиники хирургии проводят при подозрении на кишечную непроходимость, является пальцевое исследование прямой кишки. Хирург во время обследования пациента может определить причину острой кишечной непроходимости: новообразование, инородное тело, каловый камень, а при инвагинации кровянистое содержимое или кровь. Часто с помощью пальцевого ректального исследования врач может определить раздутую петлю тонкой кишки, нависание стенок кишки, которые являются признаком скопления жидкости в малом тазу.

При малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость хирурги отделения абдоминальной хирургии назначают пациентам обзорную рентгенографию брюшной полости. На наличие препятствия в кишечнике указывает появление газа в тонкой кишке. На рентгеновских снимках видны спиралевидные складки слизистой оболочки, которые занимают весь поперечник кишки. В тощей кишке они имеют вид круговой ребристости, которая напоминает «скелет селёдки».

Если газ скапливается в толстой кишке, на снимках видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки. При механической тонкокишечной непроходимости в толстой кишке газ отсутствует или его немного, а при толстокишечной непроходимости определяется значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать. При недостаточности илеоцекального клапана происходит растяжение как тонкой, так и толстой кишки. На рентгенограммах, полученных в положении пациента стоя или лёжа на боку, видны горизонтальные уровни жидкости и газа (чаши Клойбера). У пациентов с динамической паралитической непроходимостью, в отличие от механической, горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и в ободочной кишке. При динамической спастической непроходимости по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, которые расположены цепочкой слева сверху вниз и вправо.

В диагностически сложных случаях врачи клиники хирургии проводят рентгеноконтрастное исследование. При наличии признаков высокой обтурационной непроходимости бариевую смесь дают пациенту принять внутрь, а при симптомах низкой непроходимости вводят с помощью клизм. Толстую кишку на протяжении всего лечения врачи отделения абдоминальной хирургии осматривают с помощью колоноскопии. Колоноскопия предоставляет возможность хирургам не только локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешив явления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания, являющегося причиной нарушения пассажа кишечного содержимого, в более благоприятных условиях.

Ирригоскопию проводят при подозрении на непроходимость ободочной кишки. На рентгенограммах врачи могут увидеть сужения и дефекты наполнения, которые обусловлены наличием новообразования в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при её заворотах, дефекты наполнения в виде «двузубца», «трезубца», «полулуния» при илеоцекальной инвагинации. На следующем этапе исследования, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, рентгенологи проводят исследование рельефа слизистой оболочки кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить избыточное скопление жидкости в кишечнике, которое обусловлено как нарушением эвакуации и всасывания кишечного содержимого, так и пропотеванием жидкости в просвет кишки вследствие микроциркуляторных нарушений. При динамической кишечной непроходимости можно увидеть замедление или полное отсутствие перистальтических движений. При высокой тонкокишечной непроходимости расширенные петли кишечника с четко выраженными складками слизистой оболочки на УЗИ визуализируются преимущественно в левой половине живота, а в случае низкой тонкокишечной непроходимости определяются во всех отделах брюшной полости.

Исследование сосудов брюшной полости с использованием допплеровских методик (цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии) врачи клиники хирургии применяют при подозрении на расстройства мезентериального кровообращения. Наиболее грозным ультразвуковым симптомом, который указывает на развитие стадии декомпенсации странгуляционной кишечной непроходимости, является визуализация значительного количества свободной жидкости во всех отделах брюшной полости. В случае острой обтурационной толстокишечной непроходимости таким эхосимптомом является увеличение диаметра тонкой кишки правых отделов более 35-40 мм. В стадии декомпенсации динамической кишечной непроходимости врач видит петли тонкой кишки диаметром 30-40 мм с эхонегативным содержимым без перистальтических движений и повышенной пневматизацией толстой кишки.

Если с помощью этих методов исследования не удаётся установить точный диагноз, врачи клиники хирургии проводят мультиспиральную компьютерную томографию. С помощью этого метода можно обнаруживать странгуляции и обструкцию типа «замкнутой петли». Компьютерная томография позволяет оценить, нуждается ли пациент в оперативном вмешательстве, и избежать нецелесообразной лапаротомии. Диагностическую и лечебную лапароскопию применяют иногда для разрешения диагностических трудностей.

Лечение пациентов в отделении абдоминальной хирургии

Лечебная тактика при острой кишечной непроходимости

Врачи отделения абдоминальной хирургии индивидуально подходят к выбору тактики лечения каждого пациента с острой кишечной непроходимостью. Хирурги учитывают общее состояние больного, вид острой кишечной непроходимости, степень интоксикации, данные, полученные при обследовании. Лечение паралитической острой кишечной непроходимости направлено на устранение патологического процесса, который стал причиной её развития. Для восстановления перистальтики применяют аминазин и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), проводят электростимуляцию кишечника. Хирурги выполняют постоянную декомпрессию желудка через назогастральный зонд и корригируют нарушения равновесия внутренней среды организма с помощью инфузионной терапии. При спастической динамической острой кишечной непроходимости больным назначают спазмолитики, тепло на живот, физиотерапевтические процедуры и проводят лечение основного заболевания.

В случае странгуляционной непроходимости выполняют экстренное оперативное вмешательство, так как задержка операции может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. При обтурационной кишечной непроходимости вначале предпринимают попытку консервативного лечения с целью ликвидации кишечной непроходимости, а в последующем устраняют вызвавшую её причину. Для этого используют следующие методы:

  • Постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого;
  • Сифонную клизму;
  • Внутривенное введение плазмозамещающих и полиионных растворов;
  • Внутримышечные инъекции спазмолитиков или антихолинэстеразных средств.

Консервативная терапия при отсутствии выраженного положительного эффекта проводится не более двух часов. Абсолютными противопоказаниями к консервативному лечению являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости врачи клиники хирургии отдают предпочтение малоинвазивному вмешательству – лапароскопическому адгезиолизису. Но лапароскопию при спаечной кишечной непроходимости возможно применить у ограниченного числа пациентов по причине высокой вероятности повреждения во время операции расширенных петель кишки на фоне спаечного процесса. Если у пациента ранее многократно выполнялись лапаротомии, непроходимость несвязанна со спаечным процессом, выражены нарушения водно-электролитного баланса, имеет место странгуляционная форма острой кишечной непроходимости, хирургическое вмешательство выполняют методом лапаротомии.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости звоните по телефону контакт центра в любой день недели независимо от времени суток и вызывайте «скорую помощь». Промедление с оказанием медицинской помощи чревато грозными осложнениями заболевания и неблагоприятным исходом. Врачи клиники хирургии в течение двух часов проведут обследование с помощью современных диагностических методов и примут решение о выборе тактики лечения. Хирурги Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой всех оперативных вмешательств и индивидуально подходят к выбору метода операции в каждом конкретном случае.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12 п.к. М., МИА, 2005, 399 с.
  • Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. 2000 г.
  • Гайворонский И.В. Анатомия пищеварительной системы ЭЛБИ-СПб, 2004, 64 с.
Мы работаем круглосуточно
Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 104-20-16 или направьте запрос через форму обратной связи