Лечение панкреатита
Панкреатитом называется воспаление поджелудочной железы. Пищеварительные ферменты, которые железа в норме выделяет в двенадцатиперстную кишку в неактивном виде, активируются раньше времени внутри самого органа и начинают повреждать его ткани. Развивается процесс самопереваривания, отек и воспаление. При билиарной форме этому дополнительно способствует нарушение оттока панкреатического сока по протокам.
Экзокринная функция
Железа вырабатывает ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов. Без них нарушается переваривание пищи.
Эндокринная функция
Железа производит гормоны, включая инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень глюкозы в крови. Поэтому воспаление бьет и по пищеварению, и по обмену веществ.
Заболевание протекает в двух основных формах, острой и хронической. Острый панкреатит возникает внезапно, часто на фоне желчнокаменной болезни или приема алкоголя, и требует неотложной помощи. Хронический развивается годами, с чередованием обострений и ремиссий, и постепенно приводит к замещению рабочей ткани железы рубцовой с необратимым снижением ее функции.
Насколько распространен панкреатит
Панкреатит относится к числу наиболее частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, и заболеваемость им в последние десятилетия растет. Острый панкреатит является одной из ведущих причин экстренной госпитализации пациентов с болью в животе. Хроническим панкреатитом чаще страдают люди трудоспособного возраста, что делает болезнь значимой не только медицинской, но и социальной проблемой. Панкреатит встречается у взрослых и в детском возрасте, причем у детей заболевание имеет свои особенности.
Патогенез: что происходит в железе
В основе панкреатита лежит преждевременная активация собственных ферментов поджелудочной железы. В норме ферменты становятся активными только в просвете двенадцатиперстной кишки. При панкреатите активация запускается внутри железы, и ферменты начинают переваривать ее собственные ткани.
Ферменты активируются внутри железы раньше времени.
Отек, нарушение кровоснабжения, самопереваривание.
Очаги омертвения, выброс ферментов в кровь, поражение других органов.
Пусковые механизмы зависят от формы. При билиарном панкреатите камень или отек в зоне общего протока нарушает отток панкреатического сока, давление в протоках растет, и ферменты забрасываются в ткань железы. При алкогольной и токсической формах происходит прямое повреждение клеток железы и сгущение секрета с закупоркой мелких протоков.
Вслед за первичным повреждением развивается отек, нарушается кровоснабжение, и в тяжелых случаях формируются очаги омертвения ткани или панкреонекроз. Из поврежденной железы в кровь попадают ферменты и продукты распада, что запускает системную воспалительную реакцию и может привести к поражению других органов.
При хроническом течении повторные повреждения ведут к постепенному разрушению структуры железы: рабочая ткань замещается соединительной, развивается фиброз, снижается выработка ферментов и гормонов. Именно этим хронический процесс отличается от острого, изменения становятся необратимыми.
Причины и факторы риска
Причины возникновения панкреатита разнообразны, но чаще всего болезнь развивается по двум основным.
Желчнокаменная болезнь
Камень перекрывает общий проток и провоцирует приступ, отток панкреатического сока нарушается. Это билиарный панкреатит, главная причина острой формы.
Злоупотребление алкоголем
Длительное злоупотребление алкоголем повреждает клетки железы и сгущает ее секрет, что является главной причиной хронической формы.
К другим факторам риска относят:
- курение, которое ухудшает кровоснабжение железы и усиливает ее повреждение;
- травмы живота и последствия операций на органах брюшной полости;
- прием некоторых лекарственных препаратов;
- повышенный уровень триглицеридов и кальция в крови;
- перенесенные вирусные инфекции (эпидемический паротит, энтеровирусы) и паразитарные заболевания;
- аутоиммунные процессы, при которых иммунитет повреждает собственную ткань железы;
- аномалии строения железы и протоков, наследственную предрасположенность, связанную с генетическими мутациями.
В части случаев установить причину не удается. Такой панкреатит называют идиопатическим. Определение этиологии важно, потому что от нее зависит выбор терапии.
Спровоцировать приступ могут грубые нарушения диеты, обильная жирная пища, особенно на фоне уже имеющихся проблем с желчевыводящими путями. Нередко к воспалению приводит сочетание нескольких факторов, поэтому важно разобраться в причине: от нее зависит тактика ведения пациента.
Виды панкреатита
Острый панкреатит
Развивается быстро. По степени тяжести его делят на легкий, среднетяжелый и тяжелый. При легком течении изменения ограничены отеком железы и обычно обратимы. При тяжелом течении воспаление затрагивает соседние органы и осложняется омертвением тканей железы, т.е. панкреонекрозом, стерильным или инфицированным.
Хронический панкреатит
Протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Со временем рабочая ткань железы замещается рубцовой, снижается выработка ферментов и гормонов, развивается ферментная недостаточность и нарушение контроля глюкозы.
Классификация учитывает не только течение и тяжесть, но и причину: панкреатит разделяют на билиарный (из-за болезней желчного пузыря и протоков), алкогольный, обусловленный нарушением липидного обмена, лекарственный, аутоиммунный, травматический и вызванный другими факторами. Точный вид и стадию определяет врач по итогам обследования. От этого зависит и терапия, и профилактика повторных приступов.
Симптомы панкреатита
Проявления зависят от формы и тяжести болезни.
Острый панкреатит
Ведущим признаком служит интенсивная постоянная боль в верхней части живота и области желудка. Она часто носит опоясывающий характер, отдает в спину и левое подреберье и не снимается обычными обезболивающими. Выраженность боли нарастает, и приступ сопровождается:
- тошнотой и многократной рвотой, которая не приносит облегчения;
- вздутием живота, метеоризмом, задержкой стула и газов;
- повышением температуры тела, слабостью;
- учащенным сердцебиением и снижением артериального давления при тяжелом течении.
Хронический панкреатит
Болевой синдром менее резкий, но повторяется, чаще после нарушения диеты или приема алкоголя. Со временем на первый план выходят признаки нарушенного пищеварения:
- снижение аппетита и постепенная потеря веса;
- жирный кашицеобразный стул, диарея, вздутие;
- дефицит витаминов и микроэлементов;
- при поражении эндокринной части происходит повышение уровня глюкозы в крови.
Состояние при остром приступе быстро ухудшается. Он требует немедленного обращения за помощью. При появлении признаков хронической формы нужно срочно обратиться к гастроэнтерологу, не дожидаясь обострения.
Осложнения панкреатита
Без своевременной помощи панкреатит дает тяжелые осложнения. Самым опасным при острой форме является панкреонекроз (некротическая форма), омертвение тканей поджелудочной железы. К нему может присоединиться инфекция с развитием инфицированного панкреонекроза и перитонита, а при тяжелом течении даже полиорганная недостаточность, угрожающая жизни. Тяжелые формы с панкреонекрозом опасны летальным исходом.
Псевдокисты и асцит
Скопления жидкости в области железы, при тяжелом течении, асцит в брюшной полости.
Механическая желтуха
При сдавлении желчного протока, с желтушностью кожных покровов.
Сахарный диабет
Из-за поражения клеток, вырабатывающих инсулин, и нарушения контроля глюкозы.
Ферментная недостаточность
Функциональная недостаточность железы: нарушение усвоения жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и дефицит питательных веществ.
Поражение соседних органов
При тяжелом течении страдают печень, легкие и почки, нарушается работа кишечника.
Кисты и свищи
При хроническом процессе возможны кисты железы и панкреатические свищи.
Без лечения хронический процесс прогрессирует, поэтому важно не допускать прогрессирования и наблюдаться у врача. Именно риск осложнений делает раннюю диагностику и госпитализацию при остром приступе критически важными.
Диагностика и консультация
Обследование начинается с консультации гастроэнтеролога: врач собирает анамнез, уточняет характер боли и связь с приемом пищи и алкоголя, осматривает пациента и определяет объем обследования. Точный диагноз ставят по совокупности лабораторных и инструментальных данных.
Лабораторные анализы
- уровень липазы в крови - это основной и наиболее достоверный маркер острого панкреатита: его повышение более чем в 3 раза от верхней границы нормы подтверждает диагноз;
- уровень амилазы крови как дополнительный тест;
- общий и биохимический анализ крови для оценки воспаления, функции печени и почек;
- лабораторный контроль уровня глюкозы;
- анализ кала на эластазу показывает, насколько сохранена ферментная функция железы.
Инструментальные методы
- УЗИ органов брюшной полости как первичный метод оценки железы, протоков и желчного пузыря;
- компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием проводят при тяжелом течении на 3–5-е сутки для точной оценки зон некроза и осложнений;
- магнитно-резонансная томография и МРТ-панкреатохолангиография для детальной оценки протоков;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится при механической желтухе или холангите для восстановления оттока желчи и декомпрессии протоков;
- эндоскопия и эндоскопическое УЗИ делают для оценки протоков и поиска мелких камней;
- биопсия под контролем визуализации выполняется строго при подозрении на опухолевый процесс или для дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита.
Исследования выполняют на аппаратах экспертного класса. По изображению врач оценивает контуры, размеры и структуру железы, наличие кальцинатов, расширение протока, зоны некроза и перипанкреатические жидкостные скопления, а по анализам смотрит показатели воспаления и ферментов. Объем и сроки диагностики подбирают индивидуально, исходя из формы и тяжести заболевания, чтобы точно выявить причину и осложнения.
Лечение панкреатита
Тактику определяют форма, тяжесть и причина болезни. В большинстве случаев начинают с консервативной терапии, а к операции прибегают при тяжелом течении и осложнениях.
Консервативная терапия
При остром приступе пациента госпитализируют. Медикаментозная терапия включает обезболивающие и спазмолитические средства, а также внутривенное введение растворов, инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Курс подбирают индивидуально, он направлен на устранение боли и воспаления. После стихания боли и тошноты рано, в течение 24–48 часов, возобновляют питание небольшими порциями низкожировой пищи. При невозможности питания через рот назначают энтеральное питание через зонд. Антибактериальные препараты подключают только при инфицированных осложнениях. Рутинная профилактика антибиотиками при стерильном некрозе не проводится.
При хроническом панкреатите основа помощи - это заместительная ферментная терапия, диета и полный отказ от алкоголя. Врач подбирает обезболивание и при необходимости корректирует уровень глюкозы в крови.
Хирургическое лечение
Операция требуется при инфицированном панкреонекрозе, псевдокистах, механической желтухе, а также при хроническом панкреатите со стойкой болью и нарушением оттока панкреатического сока. При билиарной форме устраняют причину. Удаляют камень и желчный пузырь.
Показания к операции определяет консилиум с участием хирурга, гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Плановое вмешательство откладывают при острых инфекциях и тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
Виды операций
Дренирующие операции
Улучшают отток панкреатического сока и максимально сохраняют ткань железы, в том числе продольная панкреатоеюностомия.
Резекционные операции
Удаление измененных участков железы, органосохраняющие резекции головки (операции Бегера и Фрея).
Малоинвазивные методики
Лапароскопические вмешательства легче переносятся и сокращают срок восстановления.
Реабилитация
Наблюдение
При необходимости в отделении реанимации
Обезболивание
И ранняя активизация пациента
Питание и диета
Возобновление питания, соблюдение диеты
Контроль
Ферментная терапия и контроль уровня глюкозы
Сроки восстановления индивидуальны и зависят от объема вмешательства и формы болезни.
Материал подготовлен и проверен врачами отделения абдоминальной хирургии Юсуповской больницы, хирургами и гастроэнтерологами высшей категории, кандидатами и докторами медицинских наук, с многолетним стажем.
Диета при панкреатите
Диета является обязательной частью ведения пациента. При остром приступе питание возобновляют как можно раньше, обычно в течение 24–48 часов после стихания боли и тошноты, начиная с жидкой низкожировой пищи. Длительное голодание не рекомендуется. При хроническом панкреатите диету соблюдают постоянно, отдавая предпочтение дробным приемам еды и теплым напиткам без газа.
- питание дробное, небольшими порциями, 5–6 раз в день;
- отказ от алкоголя, жирной, жареной и острой пищи;
- предпочтение блюдам вареным, тушеным и приготовленным на пару;
- достаточное количество белка в рационе и адекватный питьевой режим;
- ограничение продуктов, усиливающих секрецию и вздутие.
Основу рациона составляют нежирные белковые продукты, отварные и тушеные овощи и фрукты по переносимости, достаточный питьевой режим. Строго исключают алкоголь и тугоплавкие животные жиры, а в остром периоде ограничивают грубую клетчатку. Конкретный набор продуктов зависит от стадии заболевания и индивидуальной переносимости.
Профилактика и прогноз
Снизить риск обострений помогают здоровый образ жизни, умеренная физическая активность и дозированные нагрузки без перенапряжения.
Отказ от алкоголя и курения
Умеренное регулярное питание, контроль триглицеридов
Своевременное лечение желчнокаменной болезни
Прогноз зависит от формы, тяжести и своевременности помощи. Легкий острый панкреатит при раннем обращении обычно заканчивается полным выздоровлением. Тяжелые формы с панкреонекрозом протекают серьезнее и требуют интенсивного ведения. При хроническом панкреатите полностью восстановить железу нельзя, но правильная терапия, диета и отказ от алкоголя позволяют контролировать болезнь, снижать частоту обострений и сохранять качество жизни.
Преимущества лечения в Юсуповской больнице
Круглосуточная госпитализация при остром панкреатите
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Консилиум с участием профессоров и кандидатов наук
Малоинвазивные и лапароскопические операции
Полный цикл помощи от диагностики до реабилитации
Палаты с комфортными условиями и уходом
Заполните форму и мы с Вами обязательно свяжемся!
Часто задаваемые вопросы
Острый панкреатит при легком течении и своевременной помощи удается полностью купировать. Хронический панкреатит контролируют с помощью диеты, ферментных препаратов и наблюдения, снижая частоту обострений, но полностью восстановить железу нельзя.
Нет. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии. Операцию проводят при тяжелых осложнениях, инфицированном панкреонекрозе, псевдокистах или стойкой боли при хронической форме.
При интенсивной опоясывающей боли, рвоте и ухудшении состояния нужно вызвать скорую помощь. До приезда врача не принимайте пищу и не грейте живот. При сильной боли можно принять спазмолитик, если нет противопоказаний. От сильных обезболивающих до осмотра врача лучше воздержаться, чтобы не скрыть признаки другой острой хирургической патологии. Острый панкреатит лечат только в стационаре.
Срок зависит от формы и тяжести заболевания. Легкий острый панкреатит лечат за несколько дней, тяжелые формы с осложнениями требуют более длительного наблюдения.
При хроническом панкреатите с ферментной недостаточностью заместительную терапию нередко принимают длительно. Схему и дозу определяет врач по результатам обследования.
Питание дробное, небольшими порциями, без алкоголя, жирного и жареного, с достаточным количеством белка. Точный рацион подбирает врач с учетом формы болезни.
Смежные заболевания ЖКТ
В отделении абдоминальной хирургии Юсуповской больницы также диагностируют и лечат другие заболевания желудочно-кишечного тракта, нередко связанные с панкреатитом:
Источники
- Клинические рекомендации «Острый панкреатит» (Российское общество хирургов, Минздрав России).
- Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация).
- Справочник MSD, раздел о заболеваниях поджелудочной железы.
