Лечение хронической анальной трещины

Анальная трещина представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Проктологи выделяют острую и хроническую анальную трещину. В развитии анальной трещины ведущая роль отводится спазму внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего её язвенного дефекта. Проктологи Юсуповской больницы проводят консервативную терапию хронической анальной трещины. При её неэффективности выполняют оперативные вмешательства.

Хроническая анальная трещина в МКБ 10 имеет код K60.1. Врачи в зависимости от локализации дефекта выделяют заднюю, переднюю и боковую анальную трещину. Также различают хроническую анальную трещину со спазмом сфинктера и без спазма сфинктера.

Клинические диагностические критерии анальной трещины

Пациенты с хронической анальной трещиной предъявляют жалобы на наличие следующих симптомов:

• Боли в области заднего прохода во время и после дефекации;
• Выделения крови во время дефекации в виде помарок на кале;
• Следов крови на туалетной бумаге.

При сборе анамнеза проктологи выявляют причину заболевания:

• Недостаточное употребление пищевых волокон;
• Употребление жирной богатой углеводами пищей, острой пищи;
• Запоры или диарея;
• Роды;
• Занятия определёнными видами спорта (велосипедным спортом).

Проктолог проводит осмотр пациента в колено-локтевом положении или на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами. Осмотр соматически тяжёлых больных производят в положении на боку. Во время наружного осмотра области промежности и заднего прохода врач обращает внимание на форму заднего прохода, его зияние, наличие деформаций и рубцовых изменений, состояние кожных покровов.

Проктологи определяют наличие сторожевого бугорка. Для того чтобы увидеть нижний край дефекта анодермы, оценить его размеры и форму, расположение, разводят края заднего прохода. Как выглядит хроническая анальная трещина? Патологическое образование имеет вид язвы или эрозии, или язвы с ровными краями. Дефект не распространяется за анатомические границы анодермы.

С помощью пальцевого исследования проктолог определяет наличие дефектов анодермы, тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Врач выявляет характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера. После купирования болевого синдрома врачи отделения проктологии проводят аноскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.

К обязательным диагностическим методам, которые применяются для функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки, является профилометрия. Аноректальная профилометрия позволяет провести регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчёт максимальных, и средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки обеспечивает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Диагноз «хроническая трещина анального канала» устанавливается в том случае, если:

• Длительность заболевания с момента первого эпизода болевого синдрома более трёх месяцев;
• Имеется сторожевой бугорок и рубцовые края;
• В дне дефекта присутствуют волокна внутреннего сфинктера;
• Определяется фиброзный полип анального канала.

Иногда хроническая анальная трещина существует много лет.

Консервативная терапия хронической анальной трещины

Как лечить хроническую анальную трещину? Проктологи Юсуповской больницы при наличии хронической трещины стенок анального канала в схему консервативной терапии включают препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. В качестве препаратов первой линии применяют органические нитраты.

К ним относится 0,4% нитроглицериновая мазь. Препарат готовят путем смешивания концентрированного масленого раствора нитроглицерина и вазелина. По 0,5мл мази дважды в день наносят на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Пациентам рекомендуют выполнять процедуру в перчатках или использовать напальчник, чтобы защитить кожу рук от контакта с препаратом. напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют шприц или линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае если она расфасована в тубы).

При возникновении побочных эффектов, которые препятствуют проведению лечения органическими нитратами, проктологи назначают препараты – блокаторы кальциевых каналов (крем нифедипина, дилтиазема). Их применяют так же, как и органические нитраты. При применении указанных препаратов хроническая анальная трещина заживает у 65-95% больных. При применении блокаторов кальциевых каналов может развиться головная боль. Иногда Нифедипин назначают в виде таблеток для приёма внутрь.

В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии проктологи Юсуповской больницы используют ботулотоксин. Проктолог вводит препарат во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80% пациентов. Добавление в схему лечения 0,4% нитроглицериновой мази повышает эффективность Ботокса у больных с устойчивой к терапии трещиной анального канала. Если же терапия ботулотоксином не приводит к желаемому результату, врачи отделения проктологии предлагают пациенту выполнить оперативное вмешательство.

Консервативная терапия хронической анальной трещины не проводится при наличии следующих противопоказаний: выпадения фиброзного полипа из анального канала или наличия фиброзного полипа, диаметр которого превышает 1 см, и пектеноза – ригидного сужения ануса за счёт фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения. В этих случаях консервативное лечение не проводится. Проктологи сразу предлагают пациенту провести хирургическое лечение хронической анальной трещины.

Оперативные вмешательства при хронической анальной трещине

Как вылечить хроническую анальную трещину? Радикальным методом лечения хронической трещины стенок анального канала является операция. Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений (сторожевого бугорка, гипертрофированного анального сосочка, выраженных рубцовых изменений края трещины) хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера дополняют иссечением анальной трещины.

Боковая подкожная сфинктеротомия проводится по закрытой или открытой методике. При применении закрытой методики проктолог вводит в анальный канал указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, который расположен в анальном канале, хирург вводит узкий глазной скальпель через межсфинктерное пространство между внутренним и наружным сфинктером до зубчатой линии. Затем производит рассечение сфинктера одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, который находится в анальном канале, определяют наличие диастаза (расхождения) рассечённого сфинктера. Это является свидетельством правильно выполненной манипуляции.

При применении открытой методики проктолог производит полуовальный разрез кожи длиной около одного сантиметра в 0,5 - 1,0 см от края ануса на трёх часах по циферблату. В подслизистый слой стенки анального канала хирург для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводит 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора новокаина. Затем ножницами или зажимом производит отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего сфинктера от наружного. Высота рассечения ограничивается зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии хирург накладывает на кожу 2 кетгутовых шва.

Боковая подкожная сфинктеротомия – метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии. Она эффективнее и приводит к меньшем количеству осложнений, чем неконтролируемая пальцевая дивульсия анального сфинктера. После применения боковой подкожной сфинктеротомии происходит быстрое заживление анальной трещины. Операция сопровождается меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией или иссечением анальной трещины.

Причина развития большинства осложнений после боковой подкожной сфинктеротомии –отсутствие непосредственного визуального контроля за проведением манипуляции. В таких условиях существует опасность развития осложнений:

• Избыточного или недостаточного рассечения внутреннего сфинктера прямой кишки;
• Повреждения дистальных ветвей нижней прямокишечной артерии;
• Ранения геморроидальных венозных сплетений.

Альтернативой сфинктеротомии является хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки путем его растяжения, то есть, без рассечения. Перед проведением манипуляции врач определяет необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого он вводит в анальный канал специальный градуированный конус с надетым на него латексным чехлом. Вращательным движением измерительное устройство, предназначенное для определения диаметра анального канала, хирург вводит в прямую кишку под контролем динамометра с усилием, не превышающим двух килограмм, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала.

На измерительном устройстве есть деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определённому диаметру:

• Цифра «1» соответствует диаметру 41 мм;
• Цифра «2» – диаметру 45мм;
• Цифра «3» – 48 мм;
• Цифра «4» – 51 мм.

После определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края врач удаляет конус и в анальный канал вводит пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, который предварительно смазывает вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра. В течение семи минут производится пневмодивульсия анального сфинктера. Затем баллон сдувается, и врач извлекает его из анального канала. С помощью девульсии достигается устойчивая релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки. Это, по данным эндоректальной ультрасонографии, не сопровождается повреждением запирательного аппарата прямой кишки.

Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера проводится при наличии высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии:

• Разрывов промежности во время родов у женщин;
• Клинических признаков опущения тазового дна;
• Возраста старше 60 лет.

При помощи электрокоагулятора проктолог производят разрез слизистой и кожи вокруг трещины. Затем плоско, вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекает в пределах здоровых тканей трещину со сторожевым бугорком, криптой и гипертрофированным анальным сосочком. Хирург заканчивает операцию аппликацией на перианальную кожу 0,3% крема нифидипина, 0,4% нитроглицериновой мази или 2% крема дилтиазема, либо производит инъекцию Ботокса.

Можно ли вылечить хроническую анальную трещину? При лечении хронической трещины анального канала всегда существует риск развития рецидива. Для того чтобы пройти обследование и лечение анальной трещины с помощью новейших методов, записывайтесь на приём к проктологу, позвонив по телефону.