Операция прободной язвы желудка
Прободная язва является острым хирургическим заболеванием, при котором возникает сквозное разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и содержимое органа попадает в свободную брюшную полость. Это жизнеугрожающее неотложное состояние. Без операции оно приводит к разлитому перитониту и представляет прямую угрозу жизни. Вылечить прободную язву консервативно невозможно. Единственным эффективным методом остается экстренное хирургическое вмешательство, и оно требуется немедленно. Юсуповская больница выполняет операции при прободной язве круглосуточно, силами дежурной бригады хирургов.
Что такое прободная язва
По определению, прободение (перфорация) - это осложнение язвенной болезни, при котором язва разрушает стенку органа насквозь. Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или, реже, желудка постепенно разрушает все слои стенки и образует сквозное отверстие. Через него желудочное и кишечное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает воспаление брюшины (перитонит).
Прободение возникает у 2–10% пациентов с язвенной болезнью, чаще у взрослых мужчин (соотношение с женщинами около 2:1). Это одно из самых тяжелых осложнений, при котором страдает вся пищеварительная система. Ключевую роль в исходе играет время. Риск тяжелых осложнений растет с каждым часом, и чем позже сделана операция, тем выше летальность. При задержке более суток она достигает критических значений. Счет идет на часы, а не на дни.
Виды прободной язвы
Хирурги разделяют прободную язву по нескольким признакам. По происхождению различают прободение хронической и острой язвы (стрессовой, гормональной). По локализации на язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с указанием отдела. По клинической форме выделяют:
Прободение в свободную полость
Типичное или прикрытое, когда отверстие временно закрывается прядью сальника или соседним органом. Прикрытая форма опасна стертой картиной. Боль стихает, и пациент теряет время.
Атипичное прободение
В сальниковую сумку, в толщу сальника, в забрюшинную клетчатку или в полость, отграниченную спайками. Также встречается сочетание прободения с другими осложнениями язвенной болезни, например с кровотечением.
Причины и факторы риска
В основе прободения всегда лежит язвенная болезнь. Она связана с избыточной секрецией соляной кислоты и обычно проявляется болью в верхней части живота, изжогой и диспепсией. Две главные причины ее развития:
Helicobacter pylori
Инфекцию (хеликобактер) обнаруживают у 60–70% пациентов с прободной язвой, и это ведущая причина. Бактерия ослабляет защитный слой слизистой оболочки, и желудочный сок повреждает стенку.
Прием НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты - это вторая по частоте причина язвенной болезни. Они также снижают защиту слизистой, особенно при длительном бесконтрольном приеме.
Образование язвы является следствием нарушения равновесия между агрессивной средой желудка и защитой слизистой. Риск прободения во многом зависит от того, лечится ли основная болезнь. Существуют и провоцирующие факторы, которые усиливают этот процесс и формируют группы риска:
- курение и злоупотребление алкоголем;
- длительный стресс и физическое перенапряжение;
- прием гормональных препаратов;
- грубые погрешности в питании;
- отказ от лечения хронической язвы, т.к. невылеченная болезнь рано или поздно дает осложнения.
Обострение язвенной болезни чаще возникает весной и осенью. Именно на эти периоды приходится больше случаев прободения.
Как развивается прободение
Стенка желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из нескольких слоев - слизистого, подслизистого, мышечного и наружного серозного. При язвенной болезни дефект постепенно углубляется и последовательно разрушает эти слои, а глубина поражения нарастает.
Язвенный процесс углубляется и доходит до наружной серозной оболочки.
Серозная оболочка разрушается, содержимое в виде кислоты, ферментов, пищи и микробов попадает в брюшную полость.
Сначала химическое раздражение брюшины, затем бактериальная инфекция и гнойное воспаление.
Скорость этого перехода и определяет, сколько времени есть у хирургов. Чем раньше выполнена операция, тем меньше распространенность воспаления в брюшной полости.
Симптомы делятся на три фазы
Классическим симптомом прободения является внезапная резкая кинжальная боль в верхней части живота. Это ведущий признак, который трудно спутать с чем-то другим. Она настолько сильна, что больной замирает в вынужденном положении на боку с поджатыми к животу ногами. Боль отдает в плечо и усиливается при дыхании и движении. Болевой синдром сопровождается спазмом мышц брюшной стенки, живот становится доскообразным. Возможны тошнота, однократная рвота, сухость во рту и слабость. Иногда за несколько дней до прободения нарастает дискомфорт в верхней части живота. Это обострение язвы. Течение болезни носит стадийный характер и проходит через три последовательные фазы.
В первые часы острая боль, бледность, холодный пот, замедление пульса, поверхностное дыхание, доскообразный живот.
Через 6–12 часов боль стихает, самочувствие обманчиво улучшается. Это самый опасный момент, когда болезнь недооценивают.
Воспаление брюшины нарастает, идет повышение температуры, учащается пульс, состояние резко ухудшается.
При появлении кинжальной боли в животе нужно немедленно вызвать скорую помощь и не принимать обезболивающие, чтобы не смазать картину. Фаза мнимого благополучия обманчива. Облегчение не означает выздоровления.
Осложнения
При отсутствии своевременной операции прободная язва приводит к тяжелым и серьезным осложнениям, а их тяжесть напрямую зависит от времени до вмешательства. Негативные последствия развиваются стремительно и оказывают влияние на все системы организма. Именно риск этих осложнений делает консервативное лечение недопустимым и требует неотложного хирургического вмешательства.
Разлитой перитонит
Гнойное воспаление брюшины и ее тканей является главным и самым частым осложнением прободения. Развивается, когда содержимое желудка изливается в свободную брюшную полость и присоединяется бактериальная инфекция.
Кровотечение
Внутрибрюшное или желудочно-кишечное кровотечение при сочетании прободения с сосудистой эрозией язвы. Опасно быстрой кровопотерей и утяжеляет состояние пациента.
Абсцессы и сепсис
Формирование отграниченных гнойников в брюшной полости, а при распространении инфекции наступает сепсис, угрожающая жизни системная реакция организма.
Полиорганная недостаточность
При запущенном перитоните и сепсисе страдают сразу несколько систем органов. Это сердце, легкие и почки. Такое состояние напрямую угрожает жизни.
Помимо прободения, невылеченная язвенная болезнь ведет и к пенетрации (проникновению язвы в соседний орган). Это лишний раз подчеркивает, насколько важно своевременное лечение и наблюдение.
Диагностика
Для постановки диагноза действуют быстро, чтобы не терять время до операции. Врач собирает анамнез, уточняет характерные жалобы и данные о язвенной болезни, проводит первичный осмотр. Диагноз подтверждают инструментальные методы, которые включают следующие исследования.
Инструментальные методы
- обзорная рентгенография брюшной полости выявляет свободный газ в виде серповидной прослойки под диафрагмой (важно, что отсутствие газа на снимке не исключает прободение, точность метода 30–85%);
- компьютерная томография служит наиболее точным методом (до 98%). Она показывает газ, жидкость, утолщение стенки и само перфоративное отверстие;
- ультразвуковое исследование помогает увидеть свободную жидкость и газ;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - эндоскопическая процедура, при неоднозначной картине уточняет наличие и расположение язвы;
- диагностическая лапароскопия, проводится когда свободный газ не виден, а подозрение на прободение сохраняется.
Лабораторные и интраоперационные
- общий и биохимический анализ крови для оценки воспаления и состояния пациента;
- оценка признаков системной воспалительной реакции;
- посев содержимого брюшной полости на микрофлору, выполняют уже во время операции.
По совокупности данных врач устанавливает клиническую форму прободения. Эта классификация определяет объем и метод операции. Результаты обследования готовят прямо в клинике, и от качества диагностики напрямую зависит своевременность операции.
Лечение — операция
Почему консервативное лечение не применяют. При прободной язве нет времени и возможности лечить пациента таблетками и капельницами. Отверстие в стенке органа само не закрывается, а содержимое продолжает поступать в брюшную полость. Поэтому консервативное лечение не рекомендуется. Оно связано с высоким риском перитонита, сепсиса и гибели пациента. Единственное исключение и то лишь как временная мера - это крайне тяжелое состояние, когда операцию физически нельзя выполнить, но и в этом случае цель одна: как можно скорее подготовить пациента к вмешательству.
Показания и подготовка
Абсолютным показанием к операции при прободной язве является сам факт прободения. Это безусловное основание для экстренного вмешательства и всегда неотложная ситуация, требующая немедленной хирургической помощи. Помощь должна быть быстрой, а обращаться следует сразу при появлении кинжальной боли. Операцию проводят исключительно в условиях стационара, при любой форме прободения (типичной, прикрытой и атипичной). Если имеются признаки перитонита, действуют максимально быстро.
Предоперационная подготовка занимает минимум времени и идет параллельно с диагностикой. Устанавливают желудочный зонд, налаживают внутривенный доступ, корректируют давление и водно-солевой баланс. До начала операции вводят антибиотик широкого спектра. Анестезиолог подбирает наркоз. Вся подготовка подчинена одной задаче - не потерять ни минуты.
Как проводится операция
Оперативное вмешательство выполняют под общим наркозом, операционная бригада работает в неотложном режиме. Это операция абдоминальной хирургии на органах брюшной полости. Хирург находит перфоративное отверстие, устраняет его и тщательно промывает раствором брюшную полость от излившегося содержимого, что позволяет провести адекватную санацию, осматривает желудок и кишечник, а при необходимости устанавливает дренаж.
После вмешательства назначают ингибиторы протонной помпы, короткий курс антибиотиков и раннее питание под контролем врача. Проведение операции требует владения техникой ушивания и резекции. Выбор объема и метода вмешательства зависит от размера и характера язвы, сроков от прободения и общего состояния пациента. Подход всегда индивидуальный.
Виды операций
Ушивание отверстия
При язвах размером менее 2 см. Отверстие закрывают узловыми или П-образными швами. Это самая частая и щадящая операция при прободении, ее нередко выполняют лапароскопически.
Иссечение с пилоропластикой
При больших язвах и рубцовом сужении двенадцатиперстной кишки. Измененные ткани иссекают, а нормальную проходимость восстанавливают пластикой привратника.
Резекция желудка
При гигантских или каллезных язвах и подозрении на злокачественное перерождение (малигнизацию) с обязательным срочным гистологическим исследованием.
Лапароскопическое ушивание
Малотравматичный доступ через проколы у стабильных пациентов при небольшой язве передней стенки. При данном методе меньше боль, короче восстановление и лучше косметический результат. Противопоказанием к лапароскопии является позднее обращение, нестабильное состояние и разлитой гнойный перитонит. В этих случаях выполняют открытую операцию.
Реабилитация после операции
Восстановление в послеоперационном периоде проходит поэтапно. Питание начинают с щадящего рациона и постепенно расширяют. Физическую нагрузку увеличивают позже, а средний срок пребывания в стационаре составляет несколько дней.
Голод и покой
В первые сутки после операции, затем расширение питания
Диета и режим
Щадящая лечебная диета, ограничение нагрузки на месяц
Эрадикация H. pylori
Противоязвенная терапия у гастроэнтеролога
Контроль
Контрольная ЭГДС через 2–3 месяца
В первые сутки после операции показаны голод и покой, затем питание постепенно расширяют под контролем врача, назначают щадящую лечебную диету (стол №1) и ограничивают физическую нагрузку в течение месяца. Идет заживление шва и функциональное восстановление работы органов пищеварения. Программа реабилитации индивидуальна и направлена на возвращение качества жизни. Важнейшая часть восстановления в устранении причины язвы: пациенту назначают медикаментозную противоязвенную терапию и проводят эрадикацию Helicobacter pylori под наблюдением гастроэнтеролога. Эрадикационная терапия сочетает антибактериальные препараты и средства, снижающие кислотность. Через 2–3 месяца выполняют контрольную ЭГДС. При успешном лечении инфекции повторная язва возникает лишь у каждого десятого пациента, тогда как без лечения у половины.
Прободная язва - это то состояние, при котором цена промедления измеряется часами. При внезапной резкой боли в животе нужно сразу вызывать скорую, а не ждать, пока станет легче. Чем раньше выполнено вмешательство, тем проще операция и тем быстрее восстановление. Материал подготовлен и проверен врачами отделения абдоминальной хирургии Юсуповской больницы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при прободной язве полностью зависит от того, как быстро пациент попал к хирургу. Если операцию выполнили в первые часы, до развития разлитого перитонита, в большинстве случаев исход благоприятный, и человек возвращается к обычной жизни. Путь к выздоровлению тем короче, чем раньше оказана помощь. Своевременная операция значительно повышает вероятность благоприятного исхода. Отдаленный прогноз определяет лечение самой язвенной болезни. Операция решает неотложную угрозу, а долгосрочный результат обеспечивает современная противоязвенная терапия под наблюдением терапевта или гастроэнтеролога, направленная на снижение риска рецидива.
Чтобы прободение не повторилось, необходимо лечить язвенную болезнь до конца и выполнять рекомендации врача. Основа профилактики:
Эрадикация Helicobacter pylori
Отказ от бесконтрольного приема НПВП
Отказ от курения и алкоголя
Пациенты с язвенной болезнью наблюдаются у хирурга и гастроэнтеролога, проходят противорецидивные курсы лечения и контрольные обследования органов пищеварения.
Почему в Юсуповской больнице
Круглосуточная экстренная хирургия
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Собственная диагностика: КТ, УЗИ, ЭГДС
Лапароскопические методики
Наблюдение гастроэнтеролога после операции
Полный цикл от диагностики до реабилитации
Такие услуги, как консультация хирурга, диагностика (рентген, УЗИ, КТ, эндоскопия), экстренная операция и наблюдение специалистов, доступны в одном стационаре. Работа выстроена под руководством хирургов с большим опытом, а отлаженная структура врачебной помощи позволяет действовать без промедления. Здесь важен каждый час, и внимание уделяют каждому пациенту, поддерживая высокое качество помощи. Записаться на консультацию или вызвать помощь можно круглосуточно.
Как записаться
Заполните форму и мы с Вами обязательно свяжемся!
Часто задаваемые вопросы
Нет. Консервативное лечение не применяется из-за высокого риска перитонита и гибели пациента. Прободная язва требует экстренной операции.
Ограничение физической нагрузки — около месяца. Полное восстановление зависит от объема операции, срока обращения и общего состояния пациента.
Прободение развивается из язвы. Гастрит и инфекция Helicobacter pylori — фон, на котором формируется язвенная болезнь, а уже она при прогрессировании дает прободение.
Немедленно вызвать скорую помощь. Нельзя есть, пить и принимать обезболивающие — они смажут картину и затруднят диагностику.
Чаще всего — ушивание отверстия, при стабильном состоянии возможен лапароскопический доступ. При больших и каллезных язвах выполняют иссечение или резекцию. Метод выбирает хирург по размеру язвы, срокам и состоянию пациента.
В отделении абдоминальной хирургии Юсуповской больницы также диагностируют и лечат другие заболевания желудочно-кишечного тракта:
- Клинические рекомендации «Прободная язва» (Российское общество хирургов, одобрены Минздравом России).
- Справочник MSD, раздел «Пептическая язвенная болезнь».
