Основной метод лечения рака прямой кишки – операция. Химиотерапия и лучевая терапия служат дополнительными методами лечения. С помощью радикального оперативного вмешательства хирурги удаляют злокачественное образование. Онкологи выполняют резекцию пораженного сегмента кишки. Открытые участки кишечника после резекции пораженного сегмента сшиваются, проходимость кишечника восстанавливается. В некоторых случаях накладывают стому для быстрого заживления прямой кишки. Метастазы в лимфатических узлах и поражённые сосуды удаляются вместе с опухолью.
Операция при раке прямой кишки, в зависимости от типа опухоли, стадии развития новообразования, состояния пациента, проводится несколькими методами:
- лапароскопическим (через проколы в передней брюшной стенке);
- лапаротомическим (через разрез брюшной стенки).
Пациентам со стадией T1N0M0 онкологи Юсуповской больницы проводят локальное иссечение опухоли с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов. Если при гистологическом исследовании удалённого новообразования отсутствуют атипичные клетки в крае резекции, дальнейшее ведение пациента ограничивают динамическим наблюдением.
При наличии опухолевого роста в краях удалённого препарата выполняют следующие операции:
- Переднюю резекцию прямой кишки (при локализации новообразования более 10 см от ануса);
- Низкую переднюю резекцию (при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса);
- Ультранизкую переднюю резекцию (при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки);
- Интрасфинктерную резекцию (при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки);
- Брюшно-промежностную экстирпацию (при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки).
Врачи Юсуповской больницы обсуждают варианты оперативных вмешательств, приемлемых для каждого пациента, на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Ведущие онкологи коллегиально выбирают метод операции.
Резекция или экстирпация прямой кишки предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки – удаление совокупности тканей и органов, которые находятся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, лимфатические узлы и сосуды.
Эндоскопическое лечение раннего рака прямой кишки хирурги отделения хирургической онкологии проводят при наличии следующих показаний:
Тубуло-виллезных аденом с тяжёлой степенью дисплазии эпителия | Аденокарцином с инвазией в пределах слизистого слоя или неполной толщины подслизистого слоя по данным ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии |
Умеренной или высокой степени дифференцировки аденокарцином | Размерах опухоли менее 3 см |
Поражении не более 30 % окружности прямой кишки | Подвижности новообразования |
До конца восьмидесятых годов XX века методика выделения прямой кишки заключалась в ее отслаивании от пресакральной фасции с последующей перевязкой «боковых связок», в которых расположены тазовые сплетения и средние прямокишечные артерии. В этом случае частота местных рецидивов достигала 40 %, а урологических – более 50 %. Хирурги Юсуповской больницы применяют технологию TME (тотальную мезоректумэктомию). Она повысила показатель пятилетней выживаемости до 72 % и снизила уровень местных рецидивов опухоли до 4 %.
Пациентам, у которых выявлена T2N0M0 стадия рака прямой кишки (опухоль или язва около 5 см в диаметре, не выходит за пределы наружного мышечного слоя) в зависимости от высоты расположения опухоли относительно заднего прохода проводят резекцию или экстирпацию прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки. Главным критерием эффективности оперативного вмешательства при раке прямой кишки является латеральный край резекции – расстояние от опухоли до собственной фасции. Для его адекватной оценки врачи Юсуповской больницы исследуют несколько поперечных срезов опухоли, которые взяты на разных уровнях. Критическим расстоянием от новообразования до собственной фасции считается 1 мм и менее. В этом случае латеральный край резекции оценивается как позитивный и требует проведения в послеоперационном периоде химиолучевой терапии.
Стадия cT3N0M0 характеризуется наличием опухоли свыше 5 см в диаметре, которая распространяется за пределы кишки. На данной стадии заболевания врачи Юсуповской больницы проводят комбинированное или комплексное лечение. Первая методика предполагает сочетание предоперационной лучевой терапии с оперативным вмешательством, вторая – комбинацию предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства. При назначении терапии в этой стадии заболевания принимают во внимание степень вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс.
При негативном критерии (фасция не вовлечена в патологический процесс) назначают короткий курс лучевой дистанционной терапии по 5 Гр в течение 5 дней и на 5-7-й день после оперативного вмешательства. Если критерий позитивный, фасция вовлечена в опухолевый процесс, назначают пролонгированный курс химиолучевой терапии: 45 Гр, разбитых на 25 фракций, в сочетании с введением капецитабина или кселоды. Далее делают 6-8-недельную паузу для купирования химиолучевых реакций со стороны кожного покрова и кроветворной системы. Затем проводят оперативное вмешательство.
При четвёртой стадии рака прямой кишки определяется неподвижное большое новообразование, которое прорастает в прилегающие органы, или опухоль любых размеров при наличии отдалённых метастазов. Этим пациентам назначают пролонгированный курс химиолучевой терапии с паузой 6-8 недель перед оперативным вмешательством. Спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства назначаются 6 курсов адъювантной химиотерапии.
При наличии технической возможности первичного опухолевого и метастатического процессов выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают 6-8 курсов адъювантной химиотерапии. При сомнительных признаках резектабельности проводят 6 курсов предоперационной неоадъювантной химиотерапии в объеме до 6 курсов. При возникновении признаков, указывающих на возможность удаления первичного новообразования и метастазов опухоли, выполняют отсроченное оперативное вмешательство.