Переломы дистальных метаэпифизов костей голени

Переломы пилона (рilon), плафона (plafond) – синонимы, которые используются для описания внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Данные переломы часто имеют оскольчатый характер, сопровождаются значительными повреждениями покровных тканей с образованием открытых переломов, тяжелых закрытых травм мягких тканей. В 85% случаев при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости также ломается и малоберцовая кость. Значительно реже данные повреждение происходит в комплексе с переломами таранной и пяточной кости.

Механогенез травмы

Данный вид повреждения возникает при воздействии осевых компрессирующих сил, в отличие от чисто ротационного механизма при переломах лодыжек, и связан с высокоэнергетической травмой, полученной при падениях с высоты или в результате автотранспортных происшествий. Комбинация сил, таких как компрессия (особенно важен данный элемент при взрывных переломах), ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к данному тяжелому виду повреждения.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическое обследование проводится в переднезадней и боковой проекциях, являясь обязательным методом исследования. Цель – верификация диагноза, выбор метода лечения, планирование вида и объема вмешательства, контроль лечения.

Компьютерная томография

Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для большей визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, определения количества, размеров и взаимного расположения отломков. Также возможно оценить степень импакции костных фрагментов. Возможность создания трехмерных реконструктивных изображений играет важную роль в предоперационном планировании.

Лечение

Консервативное лечение

Показания
- Закрытые низкоэнергетические переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости без значительного смещения отломков, без повреждения покровных тканей.

- При низкоэнергетической травме у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией. В большинстве случаев, консервативное лечение не показано.

Суть лечения

Закрытая репозиция с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой, с последующей фиксацией сроком на 6 недель без осевой нагрузки. В дальнейшем разрешается постепенное увеличение осевой нагрузки до полной к концу 8 недели. После снятия гипсовой фиксации накладывается эластичная повязка или ортез, проводится курс механотерапии, ЛФК, разработки движений.

Оперативное лечение

Показания для проведения хирургического лечения

Большинство переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости нуждаются в проведении оперативного вмешательства, но при этом особое внимание заслуживает состояние мягких тканей и бережное отношение к ним, так как степень их повреждения во многом влияет на исход лечения данного повреждения в целом.

Виды оперативного лечения

1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
2. Закрытая репозиция с возможным использованием малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.
3. Использование аппаратов внешней фиксации для внеочагового остеосинтеза и как противошоковое мероприятие.
4. Использование аппаратов внешней фиксации с дополнительным использованием накостного остеосинтеза.
5. Ампутация показана в редких случаях при развитии осложнений, особенно при наличии сопутствующей дополнительной травмы той же конечности.

Послеоперационное ведение

Фиксация задней гипсовой шиной конечности с углом 90° в голеностопном суставе для предупреждения эквинусной установки. Возвышенное положение конечности до спадания отека, т.е. на 5-7 дней.

После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой. Осевая нагрузка на конечность при этом разрешается в пределах 10-15 кг. Полная осевая нагрузка разрешается спустя 8-10 недель после остеосинтеза после рентгенологического контроля.