Переломы диафиза костей голени

Переломы диафиза костей голени относятся к наиболее частым переломам длинных трубчатых костей. Из-за своего местоположения большеберцовая кость подвергнута частой травматизации. Поскольку треть поверхности кости находится в близко к поверхности кожи, для данной локализации характерно достаточно частое повреждение покровных мягких тканей при переломах кости с образованием открытых повреждений. Относительно частым исходом этих травм является замедленное сращение, образование псевдоартроза, развитие инфекционных осложнений.

Механогенез повреждения

Переломы наступают от прямого и непрямого (чаще) воздействия. При прямой травме возникают многооскольчатые, поперечно-зубчатые переломы; при непрямой травме плоскость излома косая или винтообразная. Различают изолированные переломы берцовых костей, при которых не наблюдается существенного смещения по длине, и переломы обеих костей голени. При прямом механизме травмы перелом обеих костей наступает на одном уровне, при непрямом – на разных. Возможны также двойные переломы костей голени.

Диагностика

Клиническая диагностика при переломах диафиза костей голени включает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Особое внимание обращается на следующие параметры:

- Наличие повреждения кожных покровов (открытой раны).

- Состояние мягких тканей голени (размозжение, сдавление).

- Исследование состояния сосудисто-нервных пучков. Дефицит пульса или неврологические нарушения свидетельствуют о возможной травме элементов сосудисто-нервного пучка или compartment-синдроме. Наличие этих состояний требуют неотложного вмешательства. Смежные сегменты конечности и прилегающие суставы также не должны остаться без внимания.

Рентгенологическое обследование

- Производится стандартное рентгенологическое обследование голени с захватом коленного и голеностопного суставов в 2-х ортогональных проекциях.

Лечение

Консервативное лечение

Показания

- Переломы у детей без смещения.

- Закрытые стабильные изолирование переломы костей голени с минимальным смещением фрагментов, возникшие в результате низкоэнергетической травмы.

- Наличие у пострадавшего абсолютных или относительных противопоказаний к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Методы оперативного лечения:

- накостный металлостеосинтез,

- интрамедуллярный остеосинтез,

- фиксация при помощи аппаратов внешней фиксации,

Накостный остеосинтез 

Показания

• повреждение большеберцовой кости в проксимальной и дистальной метадиафизарной зоне
• закрытые переломы с удовлетворительным состоянием покровных тканей

Противопоказания
· повреждение или наличие дефицита покровных тканей для адекватного закрытия раны.

Выбор имплантата

Виды остеосинтеза: 

• Использование традиционных пластин (LC DCP – Limited Contact Dynamic Compression Plate).
• Использование пластин с угловой стабильностью (LCP – Locking Compression Plate).

Метод также применим для остеосинтеза малоберцовой кости при сопутствующем ее повреждении на протяжении диафиза (применяются 1/3 трубчатые пластины).

Интрамедуллярный остеосинтез

Преимущества

• Сохранение периостального кровоснабжения.
• Минимальное повреждение мягких тканей во время остеосинтеза.
• Возможность контролировать биомеханические показатели (ось, ротацию, длину сегмента).
• Низкая частота несращений.
• Быстрое восстановление опороспособности конечности (при использовании блокированный вариант остеосинтеза).

Недостатки метода

• Послеоперационный болевой синдром в коленном суставе.
• Нестабильность блокирующего винта при использовании метода без рассверливания.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Compartment-синдром.
• Вторичное смещение отломков.
• Ожоговый некроз диафиза кости при выполнении рассверливания костномозгового канала.
• Перелом конструкции при замедленном сращении перелома или образовании псевдоартроза.

Лечение с помощью аппаратов внешней фиксации

Показания
1) для временной фиксации: тяжелые открытые сложные переломы при политравме как противошоковое мероприятие; для временной стабилизации по мостовидному типу с лигаментотаксисом для достижения и удержания репозиционного положения, с последующей фиксацией погружными конструкциями;

2) как постоянный метод фиксации применяется при: тяжелых повреждениях мягких тканей; околосуставных переломах;·открытых переломах;·лечении детей в связи с недостатками гипсовой иммобилизации; при хорошей переносимости метода, отсутствии воспалительных реакций со стороны мягких тканей и наличии должного динамического контроля.

Послеоперационное ведение

Во многом зависит от выбранной тактики лечения и от состояния покровных тканей. Возвышенное положение конечности с углом 90° в голеностопном суставе до спадания отека, т.е. на 5-7 дней или до появления активного тыльного сгибания стопы.

После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой, осевая нагрузка на конечность при этом не должна превышать 5-10% веса тела. Полная осевая нагрузка разрешается спустя 10-12 недель после остеосинтеза после появления положительной динамики мозолеобразования, по данным рентгенисследования. Важное значение имеет реабилитация под присмотром профессиональных реабилитологов.