Рассеянный склероз (РС) – это аутоиммунное заболевание, при котором возникает поражение головного и спинного мозга. В первую очередь повреждаются оболочки нервных волокон, содержащие миелин. Повреждение неравномерно распределяется в нервной системе – формируются рассеянные очаги демиелинизации. Структурно очаги напоминают рубец. Их врачи Юсуповской больницы выявляют с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При рассеянном склерозе одновременно поражается несколько различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у пациентов разнообразных неврологических симптомов. Морфологической основой заболевания является образование бляшек рассеянного склероза, представляющих собой очаги демиелинизации (разрушения миелина) белого вещества мозга.

Бляшки демиелинизации могут быть размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Прогрессирующий рассеянный склероз характеризуется образованием крупных сливных бляшек. При помощи МРТ-исследования у пациента выявляют бляшки различной степени активности: как свежие, так и старые.

Рассеянный склероз характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и полной или частичной ремиссии. Рассеянный склероз поражает в основном молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Заболевание редко дебютирует в детском возрасте и по достижению пятидесяти лет. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн. больных РС. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.

a097923e56ad7bb72a89f87c6fab0719.jpg

Лечение РС в Юсуповской больнице

Неврологи Юсуповской больницы применяют инновационные методики, имеют большой опыт в лечении пациентов с рассеянным склерозом. После проведенного комплексного лечения пациенты проходят программы реабилитации, медико-социальной адаптации, улучшается качество и продолжительность их жизни.

В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • Комфортные палаты;
  • Диетическое питание;
  • Профессиональное выполнение всех манипуляций;
  • Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.

Лечением пациентов занимаются врачи-неврологи высшей квалификационной категории. Они используют новейшие лекарственные препараты, оказывающие эффективное действие и обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Тяжёлые случаи рассеянного склероза обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров, докторов медицинских наук. Ведущие специалисты в области демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы коллегиально вырабатывают оптимальную тактику ведения пациентов. Врачи клиники реабилитации применяют инновационные методики восстановительной терапии, позволяющие существенно улучшить качество жизни пациента.

Мнение эксперта

Автор: Татьяна Александровна Косова

Заведующая отделением восстановительной медицины, врач-невролог, рефлексотерапевт

Рассеянный склероз — это болезнь, при которой нарушаются структура и функции нервных волокон. Причиной болезни выступают отклонения в иммунной системе. Склероз — это не то же самое, что старческая забывчивость. Слово «рассеянный» значит, что причин болезни несколько и разбросаны они по системе организма.

Заболевание поражает преимущественно пациентов от 15 до 45 лет. Известны случаи, когда болезнь диагностировали у детей 2-х лет. В возрасте после 50 лет риск заболевания становится значительно меньше.

Рассеянный склероз развивается постепенно, а его проявления становятся визуально заметны только в тот момент, когда пострадала уже половина нервов. На этой стадии отмечается следующая симптоматика:

  • ухудшение зрения;
  • болевой синдром и раздвоение в глазах;
  • ощущения покалывания в пальцах;
  • онемение пальцев;
  • уменьшение чувствительности кожных покровов;
  • слабость в мышцах;
  • ухудшение координации.

Врачи Юсуповской больницы проводят полное обследование пациента и назначают комплексное лечение под наблюдением.

Причины и механизмы развития заболевания

Ученые пока не определили точной причины РС. Известны следующие факторы, провоцирующие дебют заболевания:

  • Возраст – заболевание может поражать людей любого возраста, однако чаще диагностируется от 16 до 55 лет;
  • Пол – рецидивирующе-ремиттирующий склероз поражает женщин почти в три раза чаще, чем мужчин;
  • Отягощённая наследственность – если у кого-то из кровных родственников был рассеянный склероз, риск его возникновения значительно возрастает;
  • Возбудители инфекций – заболевание может быть связано с инфицированием вирусами, в том числе Эпштейн-Барра, вызывающего развитие инфекционного мононуклеоза;
  • Расовая принадлежность – риск развития рассеянного склероза выше у белых людей, особенно родом из Северной Европы, чем, например, у жителей Азии, Африки и Индии;
  • Климат – болезнь чаще поражает людей из стран с умеренным климатом: Канады, северной части США, Новой Зеландии, северной Европы и юго-восточной Австралии;
  • Уровень витамина D – при недостатке солнечного света и связанным с этим дефицитом витамина D риск развития рассеянного склероза возрастает;
  • Некоторые аутоиммунные заболевания – рассеянный склероз возникает чаще у пациентов, страдающих патологией щитовидной железы, сахарным диабетом первого типа, воспалительными процессами кишечника.

Иммунная система под воздействием провоцирующих факторов начинает атаковать миелиновую оболочку, которая окружает и защищает нервные волокна. Миелин также помогает нервам быстро и эффективно проводить электрические сигналы.

По мере развития поражений нервные волокна могут разрушаться или повреждаться. В результате электрические импульсы мозга не проходят надлежащим образом к целевому нерву. Это означает, что организм не может выполнять определенные функции.

Когда миелиновая оболочка исчезает или получает повреждения, во многих областях центральной нервной системы образуются рубцы. Они влияют на следующие участки ЦНС:

  • Мозжечок, который координирует движения и контролирует равновесие;
  • Спинной мозг;
  • Зрительные нервы;
  • Белое вещество в некоторых областях мозга.





Наследственная природа

Рассеянный склероз – мультифакторное наследственно детерминированное аутоиммунное заболевание. Оно развивается под воздействием внешних и внутренних факторов. Риск развития заболевания у ребёнка, один из родителей которого страдает рассеянным склерозом, не превышает 3%. Это достаточно низкий показатель.

Заболевание чаще встречается у лиц, проживающих на всех континентах северней 30 параллели. Огромную роль в возникновении рассеянного склероза играют аутоиммунные механизмы, которые активизируются под воздействием Т-лифоцитов, вследствие чего повреждаются липиды и белки миелиновой оболочки.

Наследственная предрасположенность заболевания зависит от многих генов. В развитии рассеянного склероза принимают участие гены, расположенные на седьмой хромосоме, а также гены тяжелых цепей иммуноглобулинов. У больных рассеянным склерозом отсутствуют протективные локусы, выявляемые у здоровых людей.

Независимо от причины заболевания происходит разрушение миелиновой оболочки и образование патологических очагов в головном и спинном мозге. Достижение хороших результатов лечения требует огромного опыта врачей и хорошей оснащенности клиники. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения рассеянного склероза. Профессора и врачи высшей категории клиники неврологии прошли специализацию в ведущих центрах рассеянного склероза Европы и США. Лечение проводится современными препаратами, обладающими высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. Схемы лечения и дозы препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от формы и течения заболевания.

2a0ffbaac51beea076a04e9af55ffd9f.jpg

Причины РС у молодых людей

Результаты последних исследований позволяют предположить, что рассеянный склероз у молодых людей возникает в силу тех же причин, что и у людей старшего возраста. Независимо от возраста у человека может быть генетическая предрасположенность к заболеванию. Негативные факторы окружающей среды воздействуют на людей разного возраста тоже одинаково.

До наступления полового созревания подобное заболевание диагностируется у равного количества девочек и мальчиков, после наступления половой зрелости – чаще у девочек. Этот факт свидетельствует о влиянии гормональных изменений, происходящих в этот период.

    Мнение эксперта

    Автор: Бойко Алексей Николаевич

    Врач-невролог, руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, доктор медицинских наук, профессор

    Рассеянный склероз — самая распространенная демиелинизирующая болезнь. Сейчас ученые пришли к выводу, что она имеет аутоиммунную природу.

    В последнее время этот диагноз ставят все чаще, но дело даже не в увеличении случаев заболеваемости, а в улучшении методов диагностики, хотя нельзя не отметить, что болезнь молодеет. Благодаря метаанализу выяснили, что чем дальше от экватора, тем больше больных на 100 тысяч человек. Статистика говорит, что сейчас по всему миру около 2,5 миллионов страдающих рассеянным склерозом, и у женщин он встречается в три раза чаще, чем у мужчин. 1 из 10 больных моложе 18 лет.

    Российская статистика свидетельствует, что в нашей стране больных РС около 90 тысяч человек, но некоторые ученые считают, что около 150 тысяч. Такой разброс может быть связан с тем, что люди не всегда обращаются к специалистам при проявлении симптомов.

    Как правило, в нашей стране под словом «склероз» понимают ослабление памяти, но это не совсем верно. При РС страдает интеллект, острота ума, возникают затруднения в движении, проблемы со зрением. «Склероз» в нашем случае означает «рубец», а «рассеянный» указывает на множественность повреждений миелиновой оболочки нейронов и, как следствие, нарушение деятельности ЦНС.

    Психосоматика

    В развитии рассеянного склероза большое значение уделяется психосоматике. Многие исследователи связывают дебют заболевания с травмами (в том числе и в детском возрасте). В этот момент человек ощущал свою острую беспомощность и незащищенность. Компенсируя свои эмоции, он чувствовал гнев. Некоторые люди, ощущая беспомощность, настолько поглощались этим чувством, что блокировали свой гнев, оставаясь целиком подавленными.

    В стрессовых ситуациях человек мог пытаться разделить свои чувства с близкими людьми, однако не получал от них должного внимания. Это вынуждало его прибегнуть к диссоциации от своих переживаний в связи с невыносимостью событий и окружения. Человек мог переживать множественные травмы или регулярные травматические события (в детском возрасте или во взрослой жизни). Иногда людям, страдающим рассеянным склерозом, до сих пор приходится пребывать в травматических ситуациях или в окружении людей, причинивших им боль, подвергших травме.

    Человек, предрасположенный к развитию рассеянного склероза, мог перестать контролировать события собственной жизни, поручив это другим. Он боялся атак и нападения (словесного и физического) при попытке поделиться своими нуждами со значимыми для него людьми. Человека может сопровождать страх неудачи. Его самооценка занижена. Возможно, собственная мнимая недостойность внушалась значимыми людьми, которым он беспрекословно доверял. Поэтому за любой свой успех он подвергает себя самонаказанию. Избегая возможного успеха, человек возлагает ответственность на других, как правило - на авторитетного члена семьи.

    Больной рассеянным склерозом нередко ощущает негодование, враждебность, направленную на события и людей из прошлого. Боясь повторения своих ошибок, повторного попадания в аналогичную ситуацию, он блокирует собственное развитие, боится перемен в жизни. Пережитая травма привела к ослаблению всех энергетических ресурсов человека. Поэтому все его усилия сейчас направлены на экономию того оставшегося малого ресурса. При этом он осознанно ограничивает себя от попыток изменить свою жизнь.

    Луиза Хей и другие авторы о психосоматике РС

    Целительница Инна Сигал определила психосоматические причины развития рассеянного склероза:

    • Человек чрезмерно давил на себя;
    • Ощущал собственную неполноценность;
    • Создавал помехи самому себе;
    • В пользу интересов других пренебрегал собственными потребностями;
    • Чувствовал потерю связи с самим собой и окружающими;
    • Страдал истощением, беспокойством, чувством ложного стыда и вины.

    По мнению известного психолога Лиз Бурбо, развитие рассеянного склероза обусловлено следующими факторами:

    • Подавлением собственного гнева;
    • Слишком строгими требованиями к своей личности, черствостью по отношению к себе и окружающим;
    • Неуверенностью в себе, отказом жить в свое удовольствие.

    Как утверждает еще один знаменитый психолог Луиза Хей, рассеянный склероз –следствие жесткости мышления, жестокосердия, железной воли, отсутствия страха и гибкости.

    Несмотря на постоянный поиск способов борьбы с рассеянным склерозом, на сегодняшний день данное заболевание считается неизлечимым. Поэтому очень важно не пропустить начальные проявления болезни и при первых симптомах обратиться за квалифицированной медицинской помощью в клинику неврологии Юсуповской больницы, специализирующуюся на лечении рассеянного склероза.

    d4e181e881af1036b8a2cdbaf386c7c3.jpg

    Симптомы

    У больных рассеянным склерозом наблюдается различная симптоматика. Заболевание может протекать в лёгкой форме или проявляться тяжёлыми нарушениями нервных функций.

    Рассеянный склероз характеризуется следующими общими симптомами:

    • Сложностью с ходьбой;
    • Усталостью;
    • Нарушением зрения;
    • Онемением конечностей;
    • Покалыванием под кожей;
    • Эректильной дисфункцией;
    • Расстройством процесса мочеиспускания и опорожнения кишечника;
    • Болевыми ощущениями;
    • Депрессией;
    • Проблемами с запоминанием и фокусированием мысли.

    Болезнь часто проявляется в 20-40 лет. Большинство больных рассеянным склерозом страдают от приступов и рецидивов, в результате которых наступает заметное ухудшение состояния. После приступов организм восстанавливается, но со временем проявления болезни усугубляются.

    Для РС также характерно поражение зрительного нерва. Оптический неврит – типичное проявление поражения зрительных путей при рассеянном склерозе. Проявляется болью в одном глазу, усиливающейся при движениях глазного яблока, с последующим снижением зрения различной степени выраженности.

    Двухсторонние поражения глаз при рассеянном склерозе возникают редко и практически всегда бывают асимметричными. Изолированное острое снижение зрения обоих глаз более характерно для болезни Лебера или токсической невропатии зрительного нерва. В большинстве случаев зрение нормализуется в течение 2–6 мес. Довольно часто оптический неврит не проявление РС, а самостоятельное заболевание.

    Нистагм – типичный симптом РС, который редко появляется в дебюте заболевания. Субъективно пациенты отмечают дрожание предметов в поле зрения.

    Нейропатия тройничного нерва – проявляется болью, парестезиями и расстройствами чувствительности в зонах иннервации основных ветвей. Поражение I ветви тройничного нерва практически не наблюдается. Чаще всего поражается III ветвь тройничного нерва – проявляется постоянной ноющей, иногда пульсирующей болью, ощущение онемения и «ползания мурашек».

    Ирритация волокон лицевого нерва может проявиться лицевой миокимией (медленные волнообразные подёргивания мимических мышц) или лицевым гемиспазмом. Поражение мозжечка проявляется статической и динамической атаксией, дисметрией, гиперметрией, интенционным тремором и дизартрией (нарушением речи по типу «скандированная речь»).

    Расстройства функции тазовых органов – частое проявление рассеянного склероза. Проявляется императивными позывами или задержками на мочеиспускания, запором. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие недержания мочи и кала. У мужчин с РС может развиться эректильная дисфункция, которая, помимо поражения спинного мозга, может быть также обусловлена психосоциальными факторами.

    Пациентов беспокоит повышенная утомляемость – усталость, не соответствующая объёму фактической нагрузки. Аффективные нарушения (чаще всего депрессия), выявляются у 2/3 больных рассеянным склерозом. Эйфория обычно сочетается с умеренными или тяжёлыми нарушениями когнитивных функций.

    У пациентов, страдающих РС, развиваются когнитивные нарушения. Деменция при рассеянном склерозе возникает относительно редко (не более чем у 5% больных). Те или иные нарушения когнитивных функций при проведении нейропсихологических тестов выявляют у 34–65% пациентов. В наибольшей степени страдают абстрактное мышление, кратковременная память и внимание. В целом выраженность когнитивных расстройств коррелирует с тяжестью полушарных поражений (по данным МРТ).

    Типичнейший, почти патогномоничный признак рассеянного склероза – появление или ухудшение симптоматики при повышении температуры тела (например, после приёма горячей ванны или после того, как человек выпил горячий чай). Редкие клинические проявления рассеянного склероза – эпилептиформные припадки (наблюдают у 2–3% пациентов) и пароксизмальные симптомы (кратковременные стереотипные эпизоды диплопии, лицевых парестезий, тригеминальной невралгии, атаксии, дизартрии либо двигательных нарушений – болезненных тонических спазмов мышц одной или двух конечностей, туловища, иногда лица). Редко развиваются нарушения высших мозговых функций (афазия, агнозия, апраксия), экстрапирамидные нарушения (ригидность, хорея, атетоз).



    Типы течения заболевания

    На основе типа течения заболевания выделяют клинические формы рассеянного склероза:

    • Ремитирующий;
    • Вторично-прогрессирующий;
    • Первично-прогрессирующий;
    • Первично-прогрессирующий РС с обострениями.

    Рассеянный склероз развивается волнообразно с периодами ухудшения и улучшения. Со временем реммитирующий рассеянный склероз может перейти во вторичное прогрессирование.

    Первично-прогрессирующий склероз развивается преимущественно у мужчин. При первично-прогрессирующем заболевании симптоматика нарастает постоянно, постепенно приводя к тяжёлой инвалидности. Отмечаются следующие симптомы:

    • Затруднения при ходьбе;
    • Слабость в ногах или тугоподвижность;
    • Нарушение равновесия.

    Также у пациентов отмечаются проблемы с речью и зрением, затруднения при глотании, быстрое наступление чувства усталости. У них нарушается функция кишечника и мочевого пузыря.

    Проблема первично-прогрессирующего рассеянного склероза во многом состоит в том, что диагноз таким пациентам ставится довольно поздно. Требуется время для наблюдения пациента и проведения широкого спектра дополнительных обследований для исключения других возможных причин неврологической симптоматики. Правильный диагноз ППРС требует от врача-невролога высокого профессионализма, глубокого знания диагностических методов и «готовности» распознать и правильно интерпретировать симптомы. Этими качествами обладают профессора и врачи высшей категории центра лечения рассеянного склероза Юсуповской больницы.

    С 2017 года в США зарегистрирован первый препарат для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза – окрелизумаб (окревус). Этот препарат существенно - до 30 % замедляет прогрессирование заболевания. Вводится внутривенно по специально разработанному в США протоколу, включающему премедикацию. Частота введения 1 раз каждые 24 недели по 2 ампулы (600 мг препарата). Несмотря на недавнюю регистрацию препарата в США врачи клиники неврологии Юсуповской больницы уже имеют опыт применения данного препарата для лечения больных с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Эффект препарата хороший, побочное действие при правильном применении препарата минимально.

    Неврологи Юсуповской больницы также назначают пациентам симптоматическую терапию, направленную на повышение качества жизни и уменьшение выраженности симптомов заболевания. В отделении реабилитации инструкторы ЛФК помогают восстановить речь, глотание, обучают навыкам самообслуживания. Улучшает состояние пациентов диетическое питание и лечебная физкультура. Правильная реабилитация, образ жизни пациента и физические упражнения помогают поддерживать тонус жизнедеятельности на максимальном для каждого пациента уровне.

    Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз диагностируют у людей с рецидивирующе-ремитирующим течением болезни. Он характеризуется медленным ухудшением состояния здоровья после окончания последнего обострения, нарастанием симптомов в течение долгого времени. В это время перестают появляться новые приступы, что может означать, что болезнь перешла во вторично-прогрессирующую стадию. Для постановки диагноза врачи Юсуповской больницы анализируют динамику симптомов и течение заболевания, проводят МРТ обследование.

    Лечение вторично-прогрессирующего рассеянного склероза остаётся одной из наиболее сложных проблем, так как на этом этапе развития болезни наиболее выражены необратимые нейродегенеративные изменения. В лечении вторично-прогрессирующего рассеянного склероза в настоящее время выделяют основные тенденции: пациентам с сохранением обострений можно рассмотреть назначение бетаферона или митоксантроната. Единственный препарат, направленный на лечение прогрессирующего рассеянного склероза, – окревус. Он зарегистрирован в США в 2017 году. В Юсуповской больнице имеется хороший положительный опыт применения окревуса для лечения пациентов со вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом.

    Исследования учёных

    Учёные постоянно проводят научные исследования для того, чтобы выяснить точные механизмы развития РС и разрабатывают эффективные методики лечения заболевания. Врачи клиники неврологии Юсуповской больницы тесно сотрудничают с ведущими НИИ, занимающимися подобной проблемой. Они на практике используют результаты новейших научных исследований.

    Диагностика заболевания выполняется с применением современных методик: нейровизуализационных методов, электроэнцефалографии, точных иммунологических тестов. Благодаря внедрению в практику инновационных диагностических методик рассеянный склероз выявляется своевременно. Это позволяет рано начать эффективную терапию, которая сохраняет пациенту высокое качество жизни.

    Последние исследования, проведенные в 2019 году, позволяют сделать следующие заключения:

    1. Группа американских ученых занималась исследованием, результаты которого доказали, что симптомы рассеянного склероза появляются уже на начальной стадии развития заболевания. Явные признаки склероза могут дополняться когнитивными расстройствами (снижением памяти, падением качества умственных способностей), нарушениями тактильной функции, координации, постоянной выраженной усталостью и депрессивными состояниями;
    2. Исследователям удалось выяснить, что развитие рассеянного склероза тесно связано с концентрацией витамина D в организме. Иммунная система больного постепенно утрачивает возможность отличать пораженные клетки от неизмененных. Усугубление данной ситуации происходит при дефиците витамина D, который представляет собой защитный фактор для нервных волокон;
    3. Недавно была выявлена связь между рассеянным склерозом и курением. Выяснилось, что даже здоровые клетки иммунной системы у больных не способны в полной мере защититься от чужеродных тел, что еще в большей степени повышает риск развития рассеянного склероза;
    4. Приостановить процесс демиелинизации и улучшить передачу импульсов по зрительному нерву от сетчатки к головному мозгу у больных, страдающих рассеянным склерозом, помогает недавно разработанный метод иммунотерапии, в ходе которого вводятся моноклональные антитела;
    5. Приостановить прогрессирование заболевания можно путем пересадки стволовых клеток. У пациента изымают собственные клетки гемопоэза, обрабатывают их посредством химиотерапии (для уничтожения пораженных клеток) и возвращают обратно в кровь больного. В результате происходит «перезапуск» иммунной системы. Этот способ лечения находится в стадии изучения, исследования в данном направлении еще продолжаются.

    1a00320576140c1fe6591a2ae66e465e.jpg

    Ранняя диагностика

    На сегодняшний день специальный тест, подтверждающий диагноз, не разработан. В основе диагностики рассеянного склероза лежат основные принципы: жалобы пациента, данные анамнеза болезни и жизни, клинические проявления, которые затрагивают разные области ЦНС и появляются в разное время. После получения результатов исследований неврологи проводят дифференциальную диагностику РС с другими заболеваниями, которые проявляются похожими симптомами.

    В большинстве случаев заболевание дебютирует внезапно. Появившиеся неврологические симптомы сохраняются несколько часов, а то и суток, после чего они полностью или частично исчезают. Долгое время постановка окончательного диагноза была невозможна до следующего обострения. В 80-х годах прошлого столетия профессором Позером были определены диагностические критерии с использованием параклинических тестов – визуально вызванных потенциалов. Благодаря им симптомы поражения ЦНС стало возможно отличить от проявлений заболеваний, вызванных воспалением спинномозговой жидкости.

    Значительный прорыв в диагностике рассеянного склероза обеспечило появление магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данное исследование позволяет определить локализацию поражений и подчеркнуть частоту их появления без какой-либо симптоматики. Благодаря МРТ выявляются старые повреждения и активный характер течения заболевания либо обнаруживаются активные повреждения с применением контраста или новые повреждения в ходе последующего исследования.

    В 2010 году критерии диагностики были уточнены, и теперь заболевание можно выявить более, чем у 80% больных в течение одного года после возникновения первых признаков, в отличие от предыдущих лет, когда диагноз устанавливался максимум в 40% случаев в соответствии с симптоматикой.

    Диагностика РС в Юсуповской больнице

    Врачи клиники неврологии устанавливают диагноз «рассеянный склероз» на основании следующих критериев:

    • Начало заболевания в возрасте 20-50 лет;
    • Наличие симптомов, свидетельствующих о заболевании спинного или головного мозга;
    • МРТ-признаки двух или более очагов демиелинизации;
    • Два и больше эпизодов обострений длительностью не менее 24 часов с интервалом в один месяц;
    • Отсутствие альтернативного объяснения имеющихся симптомов.

    Неврологи Юсуповской больницы используют следующие методы диагностики рассеянного склероза:

    1. Вызванные потенциалы (ЭМГ ВП). Этот метод основан на том, что при рассеянном склерозе вследствие разрушения миелина (изолятора нервных проводников) замедляется проведение нервных импульсов. Скорость их проведения регистрируется специальной аппаратурой и подвергается компьютерной обработке. На основании полученных данных врачи устанавливают процент снижения скорости проведения нервных импульсов, что является косвенным свидетельством наличия демиелинизирующей патологии;
    2. Магниторезонансную томографию, которая позволяет чётко визуализировать участки демиелинизации;
    3. Исследование цереброспинальной жидкости, полученной посредством люмбальной пункции. Положительные результаты тестов обнаруживаются у 90 % пациентов с рассеянным склерозом;
    4. Биохимическое исследование крови – позволяет с помощью специальных реактивов определить наличие в крови определённых веществ, которые содержатся у больных рассеянным склерозом;
    5. Офтальмологическое обследование позволяет врачу-окулисту обнаружить на глазном дне характерные изменения и обнаружить феномен выпадения полей зрения.

    Комплексное использование врачами Юсуповской больницы клинических, рентгенологических, лабораторных и электрофизиологических признаков позволяет поставить диагноз на ранней стадии заболевания, оценить характер течения, стадию и остроту процесса. Ранняя диагностика рассеянного склероза имеет огромное значение, поскольку своевременно назначенное лечение может замедлить прогрессирование заболевания.



    МРТ

    Для того чтобы установить диагноз рассеянный склероз, в Юсуповской больнице проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. В ходе проведения МРТ визуализируются очаги рассеянного склероза (бляшки), имеющие свои особенности, по которым данное заболевание дифференцируется с очаговым поражением головного мозга и другими патологиями, в т. ч. дисциркуляторной энцефалопатией. На основе диагностических критериев можно определить заболевание, выявить его обострение либо ремиссию, а также подобрать адекватное лечение.

    Грамотная диагностика рассеянного склероза возможна при высоком уровне специализации МРТ-диагноста, владеющего знанием основных признаков данного заболевания. Поэтому для проведения подобного исследования необходимо выбрать клинику, обладающую современной аппаратурой и штатом высококлассных специалистов. В Москве такой клиникой является Юсуповская больница с собственным научно-практическим центром, где помогут не только диагностировать рассеянный склероз, но и подобрать эффективную терапию для улучшения качества жизни больного.

    Анализ МРТ может подтвердить наличие рассеянного склероза по следующим признакам:

    • Диссеминация во времени (очаги увеличиваются на серии исследований);
    • Критерий диссеминации в пространстве (новые очаги появляются в областях головного мозга, не тронутых ранее);
    • Скопление контрастного препарата (по краю очага рассеянного склероза появляется кольцевидный участок повышения мр-сигнала, который отражает активную фазу воспалительно-демиелинизирующего процесса);
    • Наличие перифокального отека вокруг очага рассеянного склероза, специфичного для данного заболевания либо, в некоторых случаях, симулирующего картину образования;
    • Поражение инфратенториальных отделов головного мозга (ствола мозга, мозжечка, спинного мозга) и супратенториальных отделов мозга (больших полушарий, зрительного нерва);
    • Поражение мозолистого тела: структуры, связывающей левое и правое полушария головного мозга;
    • Локализация очагов вытянутой формы вдоль волокон лучистого венца.

    В случае если диагноз «рассеянный склероз» на МРТ головного мозга был подтвержден, не стоит паниковать. Неврологи Юсуповской больницы благодаря применению самых современных препаратов добиваются прекрасных результатов лечения РС. У пациентов сохраняется высокое качество жизни, предотвращается быстрое прогрессирование поражения нервной системы.

    Современные взгляды на лечение РС

    Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Проводится купирование обострений, предотвращение появления новых симптомов и нарастания неврологического дефицита, подбор симптоматических препаратов. Неврологические нарушения восстанавливают при помощи пульс-терапии метилпреднизолоном, который вводят внутривенно капельно. Для купирования тяжёлых обострений, сопровождающихся нарастанием неврологического дефицита с нарушением жизненных функций, проводят плазмаферез, сочетая его с внутривенным введением преднизолона.

    Неврологи Юсуповской больницы как можно раньше назначают терапию, модулирующую течение рассеянного склероза. Она позволяет стабилизировать состояние пациента. При ремитирующем рассеянном склерозе предупреждает трансформацию в прогрессирующее течение, а также снижает частоту обострений и замедляет нарастание инвалидизации.


    Ремиттирующий РС: варианты лечения

    Ввиду того, что методы, позволяющие навсегда избавиться от данного недуга, находятся только в разработке, лечение рассеянного склероза на сегодняшний день предполагает прием препаратов для снятия симптоматики и облегчения проявлений заболевания, а также продления периодов ремиссии и предотвращения развития осложнений. В современной неврологии используются лекарственные средства, применяемые в периоды обострений и ухудшения состояния. Кроме того, в периоды ремиссии проводится интервальная терапия.

    Лечение рассеянного склероза в Юсуповской больнице при обострении заключается в пульс-терапии глюкокортикоидами и получении цитостатиков. Благодаря этому снимается воспаление, снижается иммунная атака организма на миелиновую оболочку нервных волокон. Интервальное лечение проводится Азатиоприном, Циклоспорином А, Митоксантроном, Метотрексатом, Бета-интерфероном. Пациентам назначают иммуноглобулины – препараты способствующие восстановлению нервных клеток в периоды ремиссии, защите головного и спинного мозга от воздействия лимфоцитов, а также нормализации иммунитета.

    Врачи клиники неврологии Юсуповской больницы имеют огромный опыт в диагностике и лечении рассеянного склероза, в том числе ремиттирующей формы заболевания. При лечении рассеянного склероза применяются два основных направления, суть которых заключается в остановке обострения и предупреждении его развития. При выборе терапевтического метода учитываются индивидуальные особенности организма больного, тип течения заболевания и степень его тяжести.

    При необходимости пациентов госпитализируют, наблюдают и проводят лечебные процедуры, повышающие эффективность реабилитации. Для создания максимального комфорта пациентам Юсуповской больницы предоставляются уютные палаты. Организовано полноценное сбалансированное питание, подобранное диетологом. Клиника оснащена современным МРТ-томографом и другим оборудованием, необходимым для диагностики и лечения неврологических патологий.



    Рассеянный склероз у детей

    У детей выделяют следующие формы рассеянного склероза, которые имеют значение в дебюте заболевания:

    • Церебральную;
    • Цереброспинальную;
    • Глазную;
    • Мозжечковую;
    • Спинномозговую;
    • Смешанную.

    По характеру манифестации различают несколько вариантов течения рассеянного склероза у детей:

    • Транзиторный монофокальный;
    • Транзиторный полифокальный;
    • Прогредиентный, или полифокальный стабильный.

    Прогрессирование детского рассеянного склероза бывает первичным, вторичным и ремиттирующим.

    Диагностика рассеянного склероза у детей представляет определённые трудности. Это связано с низкой частотой заболевания и вариабельностью симптомов. У детей заболевание может начинаться с одного признака или иметь полисимптомную клиническую картину. Анализ наблюдений врачей позволяет выделить следующие симптомы рассеянного склероза у детей:

    1. Одностороннее поражение зрительного нерва или сетчатки – приводит к частичной или полной слепоте и не сопровождается видимыми повреждениями или дефектами глазного яблока. Возможно появление «пелены», тумана перед глазами, цветного круга или чёрной точки. Пациенты ощущают боль в области лба, глубине орбиты и при движениях глазного яблока;
    2. Поражение пирамидного пути – проявляется снижением или исчезновением поверхностных брюшных рефлексов, повышением глубоких рефлексов на нижних конечностях, повышенной утомляемостью и мышечной слабостью;
    3. Нарушение чувствительности – пациенты жалуются на чувство «онемения» определённых участков тела. Субъективные чувствительные нарушения мигрируют в течение небольшого промежутка времени. Они не находят подтверждения во время клинического обследования;
    4. Нарушение функции черепных нервов;
    5. Симптомы поражения спинного мозга с локализацией патологического очага в верхне-шейном отделе – асимметрическое повышение глубоких рефлексов без чувствительных расстройств и нарушений функции тазовых органов.

    Рассеянный склероз у подростков проявляется разными клиническими диссоциациями:

    • Высокими с клонусами рефлексами при лёгком или умеренном нарушении объема движении;
    • Патологическими рефлексами при сниженных коленных и карпорадиальных рефлексах;
    • Диссоциациями между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами.

    Клиническая диагностика рассеянного склероза у детей основывается на двух главных особенностях болезни: волнообразном течении и многоочаговости поражения белого вещества головного и спинного мозга. Врачи центра рассеянного склероза Юсуповской больницы для постановки первичного диагноза используют 3 группы диагностических критериев:

    • Иммунологическое исследование спинномозговой жидкости;
    • Нейровизуализацию с использованием магниторезонансной и компьютерной томографии;
    • Регистрацию вызванных потенциалов мозга.

    Затем неврологи проводят дифференциальную диагностику рассеянного склероза с другими демиелинизирующими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.

    Врачи проводят у детей, страдающих РС, две группы лечебных мероприятий:

    • Патогенетические (направленные на предупреждение деструкции мозговой ткани токсическими веществами и активированными иммунными клетками);
    • Симптоматические (компенсирующие имеющиеся нарушения, а также поддерживающие и корригирующие повреждённые функции нервной системы).

    Патогенетическая терапия обострения рассеянного склероза включает иммуносупрессивные, иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты. Препаратами выбора являются кортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон и преднизолон). Они способствуют ограничению воспалительного процесса и деструкции миелина. В менее тяжёлых случаях применяем препараты адренокортикотропного гормона АКТГ.

    При неуклонном прогрессировании рассеянного склероза назначают циклоспорин А, миелопид, коломимер-1 и β- интерферон. С целью профилактики обострений заболевания во время ремиссии и стабилизации болезни используется бета-интерферон и человеческий иммуноглобулин.

    Симптоматическая терапия зависит от симптомов заболевания. При выраженном гипертонусе врачи назначают детям миорелаксанты. Если имеет место дисфункция тазовых органов, проводят магнитостимуляцию, а при гиперефлексии детрузора применяют антихолинергические препараты. При интенционном треморе и нарушении координации вводят витамин В6, бета-адреноблокаторы в сочетании с трициклическими антидепрессантами и антагонисты серотонина. В случае атаксии назначают аминокислоты (глицин) и пропранолол в сочетании с трициклическими антидепрессантами.

    Детям с рассеянным склерозом врачи рекомендуют вести максимально активный образ жизни, соответствующий возрасту, активно участвовать в домашних и общественных делах. Рано начатая медико-социальная реабилитация позволяет существенно улучшить течение заболевания, отдалённый прогноз, обогащает социальную жизнь маленьких пациентов.

    7fcb5e981edbfbbc5db8a1074ad70356.jpg

    РС у мужчин

    Рассеянный склероз у мужчин проявляется следующими симптомами:

    1. Парезами, параличами. Паралич – неспособность совершать произвольные движения. При парезе частично сохраняется способность произвольных движений;
    2. Глазными расстройствами – у пациента изменяется восприятие цвета, выпадают поля зрения, снижается острота зрения. У некоторых больных бывает вертикальный нистагм – дрожание глазных яблок;
    3. Нарушениями чувствительности – мужчина чувствует покалывания, онемения в различных частях тела. Снижаются вибрационная и суставно-мышечная чувствительность. Реже происходят изменения температурной и поверхностной чувствительности;
    4. Интенционным тремором – дрожанием кончиков пальцев при произвольных движениях, которое начинается при завершении движения. Это характерный признак поражения мозжечка;
    5. Болью – может быть острой и хронической. Возникает боль по ходу тройничного нерва, цервикалгия, суставные и мышечные боли;
    6. Синдромом хронической усталости – пациенты быстро устают, им не помогает продолжительный отдых;
    7. Эмоциональной нестабильностью – настроение меняется от эйфории до депрессивного состояния. Больной то раздражается на любую мелочь, то наоборот, ни на что не реагирует;
    8. Расстройством речи. Характерная черта РС – скандированная речь. Больной говорит медленно, прерывисто, причем делает паузы не только после слов, но и после отдельных слогов;
    9. Спастичностью – повышается мышечный тонус. Пациент чувствует скованность в теле. Появляется судорожное дрожание;
    10. Эпилептическими припадкам – встречаются лишь у 5% мужчин с РС.

    Статистика показывает, что течение данного заболевания будет благоприятным, если первые проявления начались с глазных расстройств. Если же дебютом были парезы, параличи и нарушения походки, то прогноз неблагоприятен.

    Формы РС у мужчин

    В зависимости от пораженного отдела мозга неврологи выделяют различные формы РС у мужчин. При церебральной форме патологический процесс затрагивает головной мозг. К церебральной форме относятся стволовая, оптическая и мозжечковые формы РС. Стволовая форма может быть представлена вариантом Марбурга. Он известен как злокачественная форма рассеянного склероза. Наблюдается у молодых мужчин. Характерно острое начало, стремительная прогрессия симптомов и отсутствие ремиссий.

    При этом варианте РС первыми появляются не признаки поражения ЦНС, а стволовые симптомы:

    • Тетраплегия и гемиплегия – паралич всех конечностей или руки и ноги с одной стороны;
    • Дисфония, дисфагия, дизартрия – типичная триада, характерная для псевдобульбарного синдрома;
    • Эпилептические припадки;
    • Снижение интеллектуальных способностей.

    Оптическая форма РС представлена невритами зрительного нерва. При этом снижается острота зрения, развиваются скотомы – слепые участки поля зрения. Выявляются изменения в диске зрительного нерва.

    Мозжечковая форма проявляется ведущим симптомом – мозжечковой атаксией. Существуют два варианта:

    1. Статическая атаксия. Поражается червь мозжечка. У больного шаткая, неуверенная походка с широко расставленными ногами. Она очень напоминает походку пьяного человека. Если попросить пациента стоять прямо, то он широко расставит ноги, чтобы не потерять равновесие. Хорошо удается распознать нарушения координации в позе Ромберга. Человек становится прямо, сводит вместе стопы, руки вытягивает вперед и закрывает глаза. При наличии патологических изменений в черве мозжечка больной не сможет удерживать позу или даже упадет;
    2. Динамическая атаксия. Процесс рассеянного склероза переходит на полушария. Теряются навыки координированных движений. Для точного выявления необходимо провести координационные пробы.

    При спинальной форме РС патологический процесс затрагивает аксоны нейронов спинного мозга. У пациентов развиваются нижний спастический парапарез, тазовые нарушения, нарушения чувствительности. Цереброспинальная форма проявляется симптомами и церебральной, и спинальной формы.

    У мужчин более распространёно первично-прогрессирующее течение РС. Редко диагностируется прогрессирующий РС с обострениями. Протекает злокачественно, быстро наступает инвалидизация.

    В Юсуповской больнице для постановки диагноза «рассеянный склероз» у мужчин врачи применяют критерии МакДональда. Их суть – выявить на основании клинических симптомов, необходимо ли дополнительное обследование. При двух и более обострениях и симптомах поражения двух и более очагов не нужно проводить МРТ, чтобы поставить диагноз. Во всех остальных случаях требуется МРТ для уточнения локализации очагов.

    Лечение рассеянного склероза у мужчин решает следующие задачи:

    • Не дать заболеванию прогрессировать, ухудшая качество жизни;
    • Изменить течение заболевания;
    • Купировать обострения.

    При обострении заболевания препаратами выбора являются глюкокортикостероиды. Они уменьшают воспалительные и аутоиммунные реакции, длительность обострения. Кортикостероидные гормоны не влияют на течение и последующие обострения. Они обладают множеством побочных эффектов. При злокачественном течении рассеянного склероза к глюкокортикоидам добавляют цитостатики.

    ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Лекарственные средства этой группы оказывают следующее действие:

    • Уменьшают частоту обострений;
    • Отдаляют момент перехода ремиттирующего течения во вторично-прогрессирующее состояние;
    • Снижают тяжесть обострений.

    Существует две линии ПИТРС:

    • Первая линия – препараты β-интерферона
    • Вторая линия – иммуноглобулины, сильные иммуносупрессоры, аутологичная пересадка клеток костного мозга.

    Для снятия спастичности назначают миорелаксанты различных групп, М-холиноблокаторы, проводят ботулинотерапию. Для нормализации работы мочевого пузыря применяют антихолинэстеразные препараты. Эпилептические припадки купируют противосудорожными средствами. При нарушении сна показаны анксиолитики. В случае развития депрессивного состояние назначают антидепрессанты.

    В Юсуповской больнице пациентам, страдающим РС, проводят транскраниальную магнитную стимуляцию. Этот метод основан на стимуляции клеток магнитным полем. Это не только лечебная, но и диагностическая процедура. Используется для:

    • Купирования спастичности;
    • Определения возбудимости коры головного мозга;
    • Точечного воздействия на отдельные участки коры.
    Это безболезненная и неинвазивная процедура.

    Молодым мужчинам особенно тяжело переживать утрату прежних функций и симптомы болезни. Главное – поддержка родственников и близких друзей. Родственники должны понимать, что родной мужчина не выздоровеет, но без лечения ему станет хуже намного быстрее. Лечение замедлит прогрессирование рассеянного склероза, сгладит многие симптомы и предотвратит обострения. Поэтому нужно как можно скорее начинать диагностику и терапию.



    Советы по поддержке больного РС

    Психологи разработали рекомендации, как общаться с мужчиной, больным РС:

    1. Не давайте ложных обещаний о выздоровлении. Лучше, если больной сможет поговорить с психологом о своих переживаниях;
    2. Сдержитесь от раздражительности на неуклюжесть и медлительность. Это расстраивает больных;
    3. Способствуйте реабилитации. В Юсуповской больнице функционирует центр реабилитации больных рассеянным склерозом. Для каждого пациента в зависимости от стадии подбирают индивидуальную программу по восстановлению функций. Так больной будет чувствовать себя увереннее и сможет дольше оставаться самостоятельным;
    4. Предлагайте выполнение посильных заданий. Чувствовать себя нужным — важная потребность любого человека;
    5. Стимулируйте больного на контакты с другими людьми. Хорошо начать общение с другими больными через группы в социальных сетях. Так человек будет знать, что он не одинок в своей болезни;
    6. Напоминайте о необходимости посильной физической активности. Следите, чтобы больной не перенапрягался при выполнении упражнений;
    7. Не надо акцентировать внимание на том, чего пациент не может. Подчеркивайте то, с чем он справляется. Не давайте человеку чувствовать себя обузой.
    8. Следите за диетой. Включайте в рацион больного продукты с клетчаткой, чтобы не было проблем со стулом;
    9. Поощряйте отказ от курения и алкоголя. Вредные привычки усугубляют течение и могут дать начало обострению.

    Прогноз

    Однозначно предсказать продолжительность жизни пациента, страдающего рассеянным склерозом, невозможно, так как заболевание влияет на людей по-разному. Согласно последним исследованиям, срок жизни больных РС практически не отличается от срока жизни здорового человека. Летальный исход при быстром прогрессировании заболевания наступает в крайне редких случаях. По оценкам исследователей, рассеянный склероз может сократить продолжительность жизни приблизительно на 7-14 лет.

    Продолжительность жизни больных рассеянным склерозом могут сократить психические расстройства, пролежни и язвы на верхних или нижних конечностях, вследствие развития которых возникает инфицирование других органов. Существует также ряд причин, которые могут привести к моментальной смерти больного РС:

    • Инфаркт миокарда;
    • Поражение дыхательного центра;
    • Почечная недостаточность;
    • Инфекции органов мочевыделительной системы.

    Продолжительность жизни зависит также от стадии патологических процессов, на которой была выявлена болезнь. Своевременная диагностика и правильное лечение рассеянного склероза позволяют предупредить или отсрочить наступление инвалидности.

    Неврологи Юсуповской больницы обеспечивают каждому пациенту лечение, позволяющее предупредить быстрое прогрессирование патологии и развитие тяжелых осложнений. В отделении реабилитации пациенты проходят восстановление в период ремиссии, что максимально возвращает неврологические функции. Пациентам обеспечивается уход и сервис европейского уровня.

    Разная продолжительность жизни зафиксирована у людей, относящихся к следующим группам:

    • Первая группа – больные, заболевание которых было выявлено на ранних стадиях. При условии приема лекарственных препаратов средняя продолжительность их жизни примерно аналогична сроку жизни здоровых людей (на семь лет короче);
    • Вторая группа – данная категория включает в себя пожилых людей, диагноз которых был впервые установлен в 50 лет. Проведение правильного лечения дает им возможность прожить до 70 лет;
    • Третья группа – пациенты, которым в 50 лет был установлен диагноз осложненный рассеянный склероз. Срок жизни данных больных составляет десять лет после выявления болезни;
    • Четвертая группа – больные с молниеносным течением болезни. Продолжительность их жизни составляет, как правило, менее десяти лет после установления диагноза.

    Продолжительность жизни сокращается при развитии осложнений РС:

    • Утраты чувствительности конечностей;
    • Поражения головного мозга;
    • Отсутствия контроля над процессом мочеиспускания, дефекации;
    • Слабости в нижних конечностях;
    • Парезов и параличей;
    • Судорог;
    • Депрессивных состояний.

    Раньше считалось, что рассеянный склероз неизлечим. Но в последние годы благодаря новым методам терапии врачи добиваются замедления развития болезни и эффективного управления симптоматики у некоторых больных. Новые «модифицирующие заболевание» лекарства и методики реабилитации позволяют сохранить больным более высокое качество жизни, чем было ранее.

    По мнению современных исследователей, жизнь больного, страдающего рассеянный склерозом, укорачивается в связи с непрямым воздействием заболевания, которое может проявляться тяжелыми осложнениями или другими состояниями, не относящимися к болезни.


    Инвалидность

    Степень инвалидности больных рассеянным склерозом определяют врачебно-экспертные комиссии. Специалистами учитывается характер течения приступов и сопутствующие нарушения. Больным РС определяют следующие группы инвалидности:

    • Первую – определяют пациентам с выраженными расстройствами опорно-двигательной системы;
    • Вторую – определяют больным с серьезными расстройствами двигательной функции;
    • Третью – назначают при незначительных или умеренных расстройствах движений и возможности больного работать

    Профилактика

    Никакие профилактические мероприятия не способны предупредить развитие рассеянного склероза. Если уже поставлен диагноз, профилактика поможет контролировать обострения и тяжесть заболевания. Неврологи рекомендуют больным РС:

    1. Избегать инфекций, поскольку одна из причин развития рассеянного склероза – вирусные и бактериальные заболевания;
    2. Отказаться от тепловых процедур: горячих ванн, бань, саун и других. Повышение температуры вызывает ухудшение симптоматики;
    3. Не допускать переутомления;
    4. Придерживаться диеты. При рассеянном склерозе рекомендовано обогатить пищу витамином D, перейти с животного на растительный белок, обеспечить адекватное потребление жирных кислот;
    5. Воздержаться от приема алкоголя, отказаться от курения;
    6. Вести активный образ жизни: настолько, насколько это возможно без перенапряжения организма.

    Выполнение рекомендаций врача позволяет предотвратить очередное обострение РС. Чтобы получить консультацию невролога Юсуповской больницы, звоните по номеру телефона контакт-центра. Вас запишут на приём к ведущему специалисту в области лечения демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы.




    Список литературы

    • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
    • Юсуповская больница
    • Гусев Е.И., Демина Т.Л. Рассеянный склероз // Consilium Medicum : 2000. — № 2.
    • Джереми Тейлор. Здоровье по Дарвину: Почему мы болеем и как это связано с эволюцией = Jeremy Taylor “Body by Darwin: How Evolution Shapes Our Health and Transforms Medicine”. — М.: Альпина Паблишер, 2016. — 333 p.
    • A.Н.Бойко, О.О.Фаворова // Молекуляр. биология. 1995. - Т.29, №4. -С.727-749.

    Наши специалисты

    Цены на лечение болезни рассеянного склероза

    Наименование услуги Стоимость
    Консультация врача-невролога, д.м.н./профессора 8250
    Консультация профессора Бойко А.Н. 10000
    Прием, консультация врача-невролога, специалиста по когнитивным нарушениям 5150
    Консультация врача ЛФК, первичная 3600
    Консультация врача ЛФК, повторная 2900

     


    *Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

    Скачать прайс на услуги

    Лечение препаратом Лемтрада
    Мы работаем круглосуточно
    Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 104-20-16 или направьте запрос через форму обратной связи