Перелом таза

Тазовые кости представляют собой основной опорный комплекс человеческого организма, соединены между собой мощными связками и хорошо укрыты массивным слоем мышц. Чтобы сломать таз, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13—38,2%, а в остальных случаях они наблюдаются у пострадавших с сочетанной и множественной травмой как результат автотравм и падений с высоты.  

Механизм перелома  костей таза у большинства больных прямой: удары или сдавления таза. У лиц молодого возраста, особенно активно занимающихся спортом, наблюдаются отрывные переломы апофизов в результате чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц.

Повреждения таза могут сочетаться с повреждением тазовых органов.

Клиника и принципы диагностики.  

Признаки повреждения костей таза могут быть разделены на 2 группы: общие и местные. К общим признакам переломов таза относятся симптомы травматического шока, «острого живота», признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза. К. местным признакам перелома таза относятся симптомы перелома той или иной кости (боль, гематома или припухлость, костная крепитация при взаимном смещении костных отломков) и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Общие признаки переломов костей таза.   Шок при переломах костей таза наблюдается примерно у 30% больных при изолированных переломах и у 100% больных при множественных и сочетанных травмах.

Причина шока - массивное кровотечение из поврежденных мягких тканей и кости с одновременным повреждением или сдавлением нервных элементов. Мягкие ткани тазовой области и кости таза обладают высокой болевой чувствительностью. Поэтому болевой компонент в генезе травматического шока при переломах таза является одним из ведущих. Хорошее кровоснабжение области таза и анатомические особенности строения сосудистой системы в тазовой области обусловливают значительную кровопотерю, которая при изолированных переломах костей таза достигает 1 л, а при множественных переломах намного больше. Кровотечение при переломах костей таза иногда продолжается 2-3 дня.

Клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой в переднюю брюшную стенку при переломах лобковых костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов.

Дифференциальная диагностика причины «острого живота» зависит от степени тяжести пострадавшего, при удовлетворительном состоянии больного осуществляют динамическое наблюдение за клиническими проявлениями «острого живота». Обычно, если причина заключается в гематоме передней брюшной стенки или забрюшинной, клиника не нарастает. Прогрессировать симптомов раздражения брюшины - признак повреждения внутренних органов.

При тяжелом состоянии больного, когда клиническая картина неблагополучия в брюшной полости может быть смазана, выжидательная тактика недопустима. Необходимо применять объективные методы диагностики.

Переломы переднего полукольца таза. 

Наиболее частыми являются переломы лонной и седалищной костей — либо изолированные, либо совместные. Перелом лонной кости может быть двойным. Эти переломы вполне успешно лечат консервативно положением лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях. Это положение легко придать больному на функциональной кровати.

При двусторонних переломах лонных и седалищных костей по типу «бабочки» клиническая картина более серьезной: боли более выражены, активность пациента снижена, внутренняя кровопотеря больше.

Как и в первом случае, сращение наступает всегда, но в более поздние сроки и на каждой стороне по-разному. Положение в постели такое же, как при односторонних переломах. С первого дня — ЛФК в виде движений стопой и в верхних конечностях, дыхательная гимнастика, после стихания болей включают сгибания в коленных суставах, не отрывая пятку от постели. Амплитуду движений постепенно увеличивают.

Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные)

Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная нестабильность в результате разрыва мощных тазовых связок, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.

Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.
Стабильные переломы успешно лечат положением лежа на спине с ногами, полусогнутыми в коленных суставах. Срок постельного режима не менее 6 нед. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок. Если не произошло смещения, то продолжают лечение «положением», при смещении накладывают скелетное вытяжение. 

Переломы крестца

Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом. 
С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Нервные корешки, выходящие на уровне L5, S1- S4 составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне S3 , S4, S5, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7%. 

Принципы лечения общих проявлений перелома костей таза.  

Лечение травматического шока.   Наиболее важными противошоковыми мероприятиями при повреждениях таза являются общее и местное обезболивание, адекватное возмещение кровопотери и должная иммобилизация перелома.

Общее обезболивание   достигается применением лечебного наркоза. Местное обезболивание осуществляется применением анестезии места перелома, внутритазовой анестезии или внутрикостной анестезии. При краевых переломах таза, переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности или с нарушением непрерывности в переднем отделе целесообразно применение местной анестезии введением концентрированного раствора анестетика (50-60 мл 1-1, 5% раствора новокаина) в область перелома.

Иммобилизация при переломах костей таза   с нарушением непрерывности тазового кольца и смещении костных отломков достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения. Применение только постельного режима с ортопедической укладкой конечностей на стандартных шинах или с помощью валиков в подколенные области без репозиции перелома недопустимо.

В зависимости от показаний, часто при переломах таза используются различные методы остеосинтеза. При нестабильных переломах таза применяют накостный остеосинтез, внутрикостный остеосинтез штифтом, а также аппаратами внешней фиксации различных компоновок.

Правильная послеоперационная реабилитация имеет очень важное значение после операций на тазовых костей. Нужно выбрать оптимальный режим движений и покоя, нагрузок на нижние конечности, хождения на костылях и т.д. Во многом результат операции зависит от опыта и профессионализма реабилитолога в послеоперационном периоде.