Внебольничная пневмония – инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в лёгких. Заболевание чаще всего развивается во время эпидемий гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций. Пациентов с легким течением воспаления легких можно лечить амбулаторно. При средней и тяжелой степени пневмонии их госпитализируют в клинику терапии.
Причины внебольничной пневмонии
Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы:
воспаление лёгких, не требующее госпитализации;
пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар;
пневмонии, требующие госпитализации пациентов в отделения интенсивной терапии.
В зависимости от особенностей инфицирования различают следующие формы воспаления легких:
Внебольничная пневмония (развивается вне лечебного учреждения);
Внутригоспитальная пневмония (возникает спустя 48 часов после поступления в стационар при отсутствии инфекционного заболевания в инкубационном периоде на момент госпитализации);
Аспирационная пневмония (развивается у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета).
Виды внебольничных пневмоний
В зависимости от типа возбудителя, вызвавшего патологический процесс, различают следующие виды внебольничной пневмонии:
Бактериальную – воспаление дыхательных путей вызывает пневмококк (бактерия пневмонии), стафилококки, гемофильная палочка, хламидии, микоплазмы;
Вирусную – возникает под воздействием вируса гриппа, парагриппа, аденовирусов, риновирусов, респираторно-синцитиальные вирусов, возбудителей кори, коклюша, краснухи, вируса эпштейна-барр, цитомегаловирусной инфекции;
Грибковую – вызывают грибки рода кандида, аспергилл;
Смешанная пневмония является одним из сложных видов воспаления лёгких. Её вызывают ассоциации различных микроорганизмов.
Внегоспитальная пневмония появляется и развивается в домашних условиях. О госпитальной пневмонии говорят в том случае, когда воспаление лёгких развилось у пациента, который пребывает в стационаре не менее 48 часов.
По локализации бактериальная пневмония может быть правосторонней, левосторонней, или двухсторонней. При очаговом воспалении поражается небольшой участок легкого. Сливная бактериальная пневмония характеризуется объединением нескольких мелких очагов в крупные. Долевая пневмония характеризуется бактериальным воспалением одной доли легкого, при сегментарной пневмонии воспалительный процесс находится в пределах одного или нескольких сегментов. Воспалительный процесс может локализоваться в сегменте или доле легкого. Очаговая пневмония часто развивается на фоне болезней дыхательных путей.
При сегментарной пневмонии происходит воспаление бронхолегочного сегмента. Этот вид пневмонии начинается выраженными клиническими проявлениями: высокой температурой тела, сильной лихорадкой, кашлем, выраженной интоксикацией организма, болью в области грудной клетки и живота.
Долевая пневмония может быть верхнедолевой, центральной и нижнедолевой. Наиболее тяжелое течение заболевания при верхнедолевой пневмонии. Долевая пневмония характеризуется острым началом заболевания, сильным ознобом, высокой температурой, лихорадкой, головной болью, потливостью, одышкой, сильным кашлем, болью в области груди со стороны пораженного органа дыхания.
Кашель в начальной стадии заболевания сухой, с развитием воспалительного процесса усиливается выделение мокроты, которая приобретает вязкую слизистую консистенцию, может иметь примесь крови. При тяжелом течении заболевания развивается острая дыхательная недостаточность, интоксикация организма, цианоз носогубного треугольника.
Симптомы и диагностика внебольничной пневмонии
Воспаление лёгких (внебольничная пневмония) проявляется такими клиническими симптомами, как слабость, утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита, нарушение сознания. Пациентов беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке.
Внебольничная пневмония проявляется следующими основными симптомами:
Кашлевыми позывами и расслаблением дыхательных путей;
Повышением температуры тела;
Выделением мокроты различной интенсивности;
Болезненными ощущениями в области грудины;
Общей слабостью;
Повышением потоотделения, преимущественно в ночные часы.
Внебольничная полисегментарная пневмония отличается более острым течением, чем очаговая, продолжительным инкубационным периодом. Данная форма заболевания требует незамедлительного лечения, так как осложняется развитием дыхательной недостаточности.
При осмотре пациента врач может выявить цианоз, отставание одной половины грудной клетки во время дыхания. Во время перкуссии определяется укорочение звука над очагом поражения. При аускультации выслушивается ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация, сухие или влажные хрипы.
Диагноз пневмонии считается установленным, если у пациента на фоне выявления на рентгенограмме инфильтрата в легочной ткани имеется не менее двух клинических признаков:
острое начало заболевания с высокой температурой тела;
кашель с отделением мокроты;
физикальные признаки уплотнения легочной ткани;
лейкоцитоз.
Особенности клинического течения
Симптомы и лечение бактериальной пневмонии находятся в прямой зависимости от возбудителя воспаления лёгких. Клиническая картина пневмококковой пневмонии складывается из следующих синдромов:
Интоксикационного;
Общевоспалительного;
Бронхолегочного;
Плеврального.
Воспаление лёгких, обусловленное пневмококковой инфекцией, обычно протекает в виде крупозной и очаговой пневмонии. Крупозная бактериальная пневмония начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 38-40°С, потрясающего озноба, лихорадочного румянца на щеках. Выражены признаки интоксикации: слабость, боль в мышцах, головная боль, потеря аппетита. Учащается сердцебиение, появляется одышка.
Пациенты отмечают боль в груди на стороне поражения при кашле и дыхании. Кашель сначала сухой, а затем становится влажным, с отделением коричневой мокроты. Крупозная пневмония характеризуется тяжелым течением. Часто встречаются следующие осложнения:
Острая дыхательная недостаточность;
Плеврит;
Абсцесс лёгкого;
Эмпиема плевры.
Реже развиваются внелегочные и генерализованные осложнения: эндокардит, менингит, нефрит, сепсис.
Началу очаговой пневмококковой пневмонии предшествует острое респираторное вирусное заболевание. Сохраняется высокая утомляемость, общая слабость, сильная потливость. Симптоматика выражена слабее, чем при крупозном воспалении легких. Лихорадка не высокая и менее продолжительная, кашель умеренный и не столь болезненный. Течение очаговой бактериальной пневмонии обычно среднетяжелое, редко возникают осложнения.
Для стафилококковой пневмонии характерны деструктивные поражения легких с образованием отдельных полостей. Различают следующие формы стафилококкового воспаления лёгких:
Первичное (бронхогенное);
Лёгочно-плевральное;
Абсцедирующее;
Инфильтративно-буллезное;
Метастатическую деструкцию легких.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр. Пациентов беспокоит озноб, кашель с выделением гнойной или кровянистой мокроты, боль в грудной клетке. Появляется цианоз и одышка.
В зависимости от возраста пациента причиной воспаления легких могут быть различные возбудители:
У малышей до полугода наиболее частой причиной развития пневмонии становится заражение пневмококком, реже смешанные инфекции – пневмококки и гемофильная палочка. Очень редко развиваются атипичные пневмонии, вызываемые нетипичным возбудителем и отличающиеся течением заболевания;
У детей школьного возраста наиболее часто развивается атипичная пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмами. Реже встречается пневмония пневмококковая. Вирусная пневмония на фоне гриппа чаще диагностируется у детей;
У взрослых пациентов заболевание вызывается различными бактериальными возбудителями, реже встречается вирусная пневмония.
Предрасположенностью к заболеванию страдают люди с ослабленным иммунитетом, часто переутомляющиеся, подвергаемые стрессу, находящиеся в состоянии депрессии, болезненные, плохо питающиеся.
Клиническая картина пневмонии зависит от уровня поражения легкого и распространенности патологического процесса. Наиболее часто врачи сталкиваются с очаговыми пневмониями. Они начинаются постепенно, в течение 3-5 дней. Вначале появляются следующие симптомы:
Малопродуктивный кашель;
Выраженная общая слабость;
Головная боль;
Повышение температуры до субфебрильных цифр;
Потливость;
Разбитость в теле;
Боли в грудной клетке, связанные с дыханием.
При осмотре терапевты выявляют достаточно скудные физикальные данные. Кожа приобретает бледно-серый оттенок, становится влажной. При пальпации над очагом поражения может определяться усиление голосового дрожания, а при перкуссии – притупление легочного звука.
Особенности иммунной системы при воспалении легких
Организм человека более устойчив к внешним раздражителям при условии нормально функционирующей иммунной системы. Иммунная система является защитным барьером между организмом и чужеродными агентами извне. Несмотря на то, что ежедневно человек сталкивается с тысячей инфекционных агентов, лишь некоторые люди, контактирующие с ними, подвержены развитию заболеваний. К ним относятся:
Люди пожилого возраста и дети до 3-х лет. У этих категорий людей развитие пневмонии обусловлено физиологическим снижением иммунитета;
Пациенты с врожденными заболеваниями (синдромом Ди Джорджи, болезнью Брутона, гипогаммаглобулинемией, пороками сердца);
Лица с вторичным иммунодефицитом (ВИЧ- инфекцией). Самые тяжелые атипичные виды пневмонии (микоплазменная, пневмоцистная) протекают у людей с этим диагнозом. Лечение может затянуться на месяц и более, а последствия могут быть неблагоприятными и абсолютно непредвиденными;
Неблагополучные слои населения. Люди этого класса предрасположены к болезни в связи с неудовлетворительными условиями проживания, отсутствием сбалансированного питания и средств на лечение недуга.
Группы пациентов, страдающих внебольничной пневмонией
Выделяют 4 группы пациентов с пневмонией. К первой группе относятся больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, не имеющие сопутствующих заболеваний, не принимавшие ранее антибиотики. У них возбудителями заболевания являются пневмококк, микоплазма, клостридии, гемофильная палочка и респираторные вирусы.
Ко второй группе относятся пациенты с легким течением воспаления лёгких, не требующие госпитализации, имеющие сопутствующую патологию (застойную сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь лёгких, сахарный диабет, диффузные заболевания печени или почек с нарушением функции, психические расстройства, хронический алкоголизм, опухоли) и принимающие антибиотики в течение последних трёх месяцев. У данной группы пациентов пневмонию преимущественно вызывают антибиотикоустойчивые штаммы пневмококков, гемофильная палочка, золотистый стафилококк.
Пациентов ІІІ группы с воспалением лёгких средней степени тяжести госпитализируют в клинику терапии. Пневмония у них обусловлена пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями или смешанной микрофлорой.
К четвёртой группе относятся больные тяжёлой пневмонией. Их госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Спектр микробной флоры у пациентов включает пневмококк, гемофильную палочку, золотистый стафилококк, микоплазму пневмонии.
Пневмония без лечения антибактериальными препаратами заканчивается осложнениями. Антибиотики назначают сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Антибактериальный препарат выбирают эмпирическим путём, основываясь на данных физикального и рентгенологического обследования. Для пациентов І группы достаточным является приём антибиотиков через рот. Им проводят монотерапию аминопенициллинами или макролидами. При невозможности применения амоксициллина или макролидов назначают альтернативные антибиотики – фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве резервного препарата применяют макролид или доксициклин. В случае малой эффективности макролида в качестве стартовой терапии используют амоксициллин или фторхинолоны III–IV поколения. Если установлена микоплазменная или хламидийная природа заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики (Сумамед).
Пациентам второй группы также назначают антибиотики для приёма внутрь:
Если у пациента нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, антибиотики вводят внутривенно или внутримышечно.
Оценку эффективности терапии антибиотиками первого ряда проводят через 48-72 часа. При позитивной динамике заболевания назначенную антибактериальную терапию продолжают. Наличие отрицательной динамики или отсутствие улучшения является основанием считать лечение неэффективным.
Лечение пациентов третьей группы проводят в клинике терапии. Им назначают комбинированную антибиотикотерапию, состоящую из парентерального введения, бета-лактамов в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в пищеварительном тракте макролидный антибиотик применяют перорально. При отсутствии клинического эффекта бета-лактамный антибиотик заменяют фторхинолоном III–IV поколения или карбапенемом.
Лечение больных IV группы проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Если у пациента отсутствуют факторы риска инфицирования синегнойной палочкой, назначают защищённые аминопенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидным препаратом. На первом этапе лечения антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. После стабилизации состояния пациентам эти же препараты назначают внутрь. Продолжительность терапии в этой группе составляет 7-14 дней.
Лечение и профилактика внебольничной пневмонии
Большая часть пациентов имеющих признаки внебольничной пневмонии может лечиться в амбулаторных условиях. Антибиотик выбирают эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования, поскольку любая задержка антибактериальной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений.
Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания и клинических признаков воспаления лёгких. Для лечения лёгкой формы пневмонии в амбулаторных условиях врачи назначают пероральный амоксициллин и амоксициллина клавуланат. При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, используют пероральные макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
В клинике терапии пульмонологи назначают комплексное лечение внебольничной пневмонии. Показаниями к парентеральной антибактериальной терапии являются:
нарушение сознания;
тяжёлая пневмония;
нарушение глотательного рефлекса;
функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания.
При нетяжелой пневмонии врачи используют амоксициллина клавуланат, ампициллин, парентеральные цефалоспорины II и III поколений. Альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды и респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационную пневмонию назначают амоксициллина клавуланат или комбинацию b-лактамов с клиндамицином или метронидазолом.
При тяжёлой пневмонии применяют комбинацию цефалоспоринов III поколения и макролидов. Альтернативным режимом является сочетание фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения. После получения адекватного ответа на парентеральное введение антибактериальных препаратов переходят на пероральные антибиотики.
Продолжительность антибиотикотерапии
Протокол лечения пневмонии у взрослых определяет критерии эффективности и продолжительность лечения антибиотиками. Лечение считается эффективным, если в течение 48-72 часов снижается температура тела, уменьшается интоксикация и дыхательная недостаточность. При тяжёлом течении пневмонии в случае положительной динамики лечение антибиотиками завершают в течение 7-10 дней. Пациентам с тяжелым течением воспаления лёгких антибактериальные препараты вводят не менее 10 дней. Если есть доказательства, что возбудителем пневмонии является микоплазма или хламидии, антибактериальную терапию проводят в течение 14 дней.
Согласно протоколам лечения пневмонии, у взрослых критериями эффективности антибиотикотерапии являются:
Отсутствие интоксикации;
Температура тела ниже 37,5оС;
Отсутствие гнойной мокроты;
Количество лейкоцитов в периферической крови меньше 10×109/л;
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограммах.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Пневмония часто развивается на фоне выраженного иммунодефицита. Реактивность организма снижают некоторые антибиотики. Пациентам с тяжелым и затяжным течением пневмонии пульмонологи Юсуповской больницы назначают препараты иммуномодулирующего действия:
Интерферон;
Левамизол;
Зимозан;
Т-активин.
Больным вирусной пневмонией вводят противогриппозный γ-глобулин, назначают противовирусные препараты. Пациенты могут делать ингаляции фитонцидов (сок чеснока или лука готовят непосредственно перед процедурой и разбавляют изотоническим раствором хлорида натрия).
Для восстановления бронхиальной проходимости применяют средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин) и бронхолитические препараты. Бронхолитики вводят с помощью ультразвуковых ингаляторов (небулайзеров). При затяжном течении воспаления лёгких восстанавливают бронхиальный дренаж с помощью бронхоскопической санации.
Симптоматическая терапия при пневмонии заключается в назначении следующих лекарственных средств:
В случае плохой переносимости высокой температуры тела назначают жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы делают инъекции сульфокамфокаина, кордиамина, а при сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды.
В случае деструкции легочного инфильтрата и выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез и другие растворы).
Внебольничная пневмония у детей
Внебольничные пневмонии часто встречаются в педиатрической практике. Воспаление лёгких у детей вызывают бактерии, вирусы, грибы, паразиты. Довольно часто в мокроте встречается смешанная микрофлора. По распространённости патологического процесса различают очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, долевую и интерстициальную пневмонию.
Наиболее частыми симптомами пневмонии у детей является повышение температуры тела, озноб, потеря аппетита, кашель, учащение или нарушение дыхания. Иногда детей беспокоит боль в грудной клетке, возникает рвота.
В анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз и высокая скорость оседания эритроцитов. На рентгенограмме видна однородная инфильтрация. Для пневмококковой пневмонии характерна гомогенная тень, имеющая четкие границы, а при воспалении легких, вызванном микоплазмой, тень неоднородная, без чётких границ.
Лечение внебольничной пневмонии у большинства детей может быть организовано дома. Показаниями для госпитализации являются:
возраст до 6 месяцев;
тяжелое течение внебольничной пневмонии;
наличие тяжелых фоновых заболеваний;
отсутствие условий для лечения на дому;
отсутствие положительной динамики в течение 48 часов антибактериальной терапии.
Выбор антибактериальной терапии проводится индивидуально. После установки диагноза врачи назначают наиболее эффективные и безопасные антибиотики в возрастных дозах.
Последствия внебольничной пневмонии
Пневмония может вызывать осложнения со стороны органов дыхания и внелегочной локализации. К легочным последствиям пневмонии относят:
Плевриты;
Кровотечения;
Гангрена и абсцесс лёгкого;
Дыхательная недостаточность;
Бронхообструктивный синдром.
К внелегочным последствиям пневмонии относятся патология сердечно-сосудистой системы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, инфекционно-токсический шок, менингит, энцефалит, отклонения в психическом здоровье. Наиболее тяжелым осложнением пневмонии является сепсис.
Причины неблагоприятных последствий
Неблагоприятные последствия пневмонии чаще развиваются у пациентов, которые поздно обратились в больницу или имеют сопутствующие заболевания. Наиболее часто осложнения воспаления лёгких развиваются у людей следующих категорий:
Детей;
Лиц пожилого и преклонного возраста;
Пациентов с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированных;
Лиц без определённого места жительства;
Больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пороками сердца;
Людей, которые не имеют возможности самостоятельно передвигаться.
Неблагоприятные последствия воспаления легких могут быть после тотальной пневмонии.
Лечение и профилактика последствий
Лечение пациентов с осложнениями пневмонии врачи Юсуповской больницы проводят, придерживаясь федеральных и европейских рекомендаций. Стартовую антибактериальную терапию пневмонии начинают сразу же после установки диагноза. Для лечения пациентов, которые входят в группу риска развития осложнений, применяют новейшие антибиотики, к которым чувствительны возбудители пневмонии. Если в течение 3-4 дней не наблюдается положительной динамики, схему лечения антибиотиками меняют. Антибактериальные препараты вводят внутримышечно и внутривенно капельно или струйно.
Внебольничная пневмония – это серьезное заболевание, которое ежегодно уносит жизни тысяч людей, по большей части вследствие несвоевременного обращения к специалисту или несоблюдения прописанных врачом правил. Важно не пренебрегать своим здоровьем, а найти доктора, которому можно доверить его без страха за свою жизнь. Врачи Юсуповской больницы помогут пациенту побороть болезнь и приложат все силы, для того чтобы процесс выздоровления прошел в краткие сроки и без осложнений. Записаться на консультацию возможно онлайн или позвонив по номеру телефона контакт-центра.
Консультация врача-гастроэнтеролога, к.м.н., первичная 6 900 руб.
Консультация врача-гастроэнтеролога, к.м.н., повторная 4 800 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, д.м.н./профессора 22 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, к.м.н., первичный 6 900 руб.
Консультация заведующей терапевтическим отделением, первичная 6 900 руб.
Консультация заведующей терапевтическим отделением, повторная 4 800 руб.
Консультация врача-терапевта, к.м.н., первичная 6 900 руб.
Консультация врача-терапевта, к.м.н., повторная 4 800 руб.
Консультация врача-терапевта, первичная 4 800 руб.
Консультация врача-терапевта, повторная 3 900 руб.
Консультация врача-кардиолога, первичная 4 800 руб.
Консультация врача-кардиолога, повторная 3 900 руб.
Консультация врача-пульмонолога, д.м.н., первичная 22 000 руб.
Консультация врача-пульмонолога, д.м.н., повторная 22 000 руб.
Консультация врача-пульмонолога, к.м.н., первичная 6 900 руб.
Консультация врача-пульмонолога, к.м.н., повторная 4 800 руб.
Консультация врача-пульмонолога, первичная 4 800 руб.
Консультация врача-пульмонолога, повторная 3 900 руб.
Консультация врача-отоларинголога, первичная 6 900 руб.
Консультация врача-отоларинголога, повторная 4 800 руб.
Эхокардиография (ЭхоКГ) 8 350 руб.
Консультация врача-ревматолога, д.м.н./профессора 11 000 руб.
Консультация врача-ревматолога, к.м.н., первичная 6 900 руб.
Консультация врача-ревматолога, к.м.н., повторная 4 800 руб.
Боли в суставах: расширенное обследование (АСЛ-О, С-реактивный белок,ревматоидный фактор,Остеокальцин,Дезоксипиридинолин (моча),Паратиреоидный гормон, АТ класса IgA, IgG к антигенам 23 050 руб.
Антитела к ревматоидному фактору (RF) IgM, качественное определение 2 950 руб.
Ревматоидный фактор, IgA (РФ IgA, Rheumatoid Factor, RF, IgA) 2 650 руб.
Дифференциальная диагностика СКВ и других ревматических заболеваний 5 650 руб.
Ревматоидный фактор (РФ, Rheumatoid factor, RF) 1 350 руб.
Ревматоидный фактор (Rheumatoid factor) 1 450 руб
Исследование функции внешнего дыхания 2 550 руб.
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком 9 550 руб.
