Кровь при анальной трещине

Анальная трещина кровит в момент прохождения плотного калового комка через спазмированный внутренний анальный сфинктер. Поскольку дном дефекта слизистой оболочки почти всегда является стенка геморроидального узла, то анальная трещина без крови практически не бывает. Проктологи Юсуповской больницы проводят консервативную терапию анальной трещины свечами, мазями, диетой, регулирующей стул.

Не всегда причиной прямокишечного кровотечения является анальная трещина. Для того чтобы исключить злокачественную опухоль толстого кишечника, неспецифический язвенный колит, геморрой врачи отделения проктологии после стихания острых явлений проводят местное обезболивание анального канала анестетиками локального действия и проводят аноскопию или ректороманоскопию. Если в течение шести недель анальная трещина не заживает, продолжает кровить, проктологи Юсуповской больницы применяют малоинвазивные хирургические методики лечения. При продолжающемся прямокишечном кровотечении и после исключения другой причины появления крови на поверхности кала или туалетной бумаге после дефекации проводят иссечение анальной трещины с помощью лазерного или хирургического скальпеля в сочетании со сфинктеротомией.

Причины, виды и критерии анальной трещины

Анальная трещина представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Она возникает при наличии спазма внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего язвенного дефекта слизистой оболочки анального канала. Проктологи различают острую и хроническую анальную трещину. По локализации дефекта выделяют следующие виды анальных трещин:

• Заднюю;
• Переднюю;
• Боковую.

Анальная трещина может протекать со спазмом и без спазма внутреннего сфинктера заднего прохода. Пациенты, страдающие анальной трещиной, предъявляют жалобы на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде полоски на кале и туалетной бумаге. Во время опроса проктологи устанавливают факторы, которые спровоцировали возникновение острой анальной трещины:

• Недостаточное употребление пищевых волокон;
• Богатая углеводами и жирами острая пища;
• Поносы или запоры;
• Занятие велосипедным спортом;
• Роды и поднятие тяжестей.

Затем проктолог проводит пальцевое обследование пациента в коленно-локтевом положении или на спине, в гинекологическом кресле. Профилометрию выполняют в положении больного на боку. После предварительной калибровки врач вводит катетер в прямую кишку пациента на глубину 6 см, устанавливает скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл в минуту. С помощью специального устройства (пулера) катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 1 мм в секунду. При этом происходит регистрация давления на всём протяжении его перемещения. Данные анализируются с помощью компьютерной программы с построением графика. На нём отражается распределение давления в анальном канале.

Проктологи считают анальную трещину хронической при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

• Длительности заболевания с момента первого эпизода болевого синдрома более трёх месяцев;
• Сторожевого бугорка.
• Рубцовых краёв;
• Наличия волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта;
• Фиброзного полипа анального канала.

Анальная трещина может не кровить или протекать с повторяющимися кровотечениями.

Нехирургическое лечение анальной трещины

При наличии острой анальной трещины, которая кровит, проктологи начинают лечение с комплексной терапии:

• Диеты;
• Тёплых сидячих ванночек;
• Послабляющих средств.

Для нормализации стула проктологи назначают препараты, которые содержат пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника: фитомуцил, метамуцил, мукофальк, файберлекс, метамуцил. Такое лечение позволяет у половины пациентов остановить кровотечение и добиться заживления анальной трещины.

При хронической анальной трещине в схему лечения включают препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки: 0,4% нитроглицериновую мазь, блокаторы кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина). После лечения наступает заживление анальной трещины, и она прекращает кровить. В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии применяют ботулотоксин. У 60-80% пациентов после ведения препарата происходит эпителизация анальной трещины и прекращается кровотечение.

Оперативное лечение кровоточащей анальной трещины

Если кровь при анальной трещине при применении этих методов продолжает выделяться из прямой кишки, врачи отделения проктологии проводят хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений (сторожевого бугорка, гипертрофированного анального сосочка, выраженных рубцовых изменений края трещины) хирургическую релаксацию внутреннего анального сфинктера дополняют иссечением анальной трещины.

Боковую подкожную сфинктеротомию проктологи проводят закрытой или открытой методикой. Закрытая операция производится так:

• Хирург вводит в анальный канал указательный палец левой кисти;
• Под контролем пальца, который расположен в анальном канале, вводит узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство до зубчатой линии и производит рассечение сфинктера одним движением, извлекая скальпель наружу;
• Пальцем, который находится в анальном канале, проктолог определяет расхождение краёв рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции.

При применении открытой методики хирург в 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производит полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводит новокаин. Затем ножницами или зажимом отделяет внутренний сфинктер от слизистой оболочки анального канала, а также внутренний сфинктер от наружного. Высоту рассечения ограничивает зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии хирург накладывает на кожу 2 кетгутовых шва. Боковая подкожная сфинктеротомия – это метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии.

Поскольку в ходе боковой подкожной сфинктеротомии проктолог не имеет возможности контролировать визуально ход манипуляции, довольно часто развиваются осложнения. По этой причине проктологи Юсуповской больницы отдают предпочтение хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки путём его растяжения, без рассечения. После манипуляции анальная трещина недолго кровит. Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и не сопровождается повреждением запирательного аппарата прямой кишки.

Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего проводится при наличии следующих показаний:

• Наличия высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии;
• Разрывов промежности во время родов у женщин;
• Клинических признаков опущения тазового дна;
• Возраста пациента старше 60 лет.

При наличии признаков прямокишечного кровотечения звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи отделения проктологии не проводят консервативную терапию, если анальная трещина кровит более двух месяцев. В этом случае хирурги индивидуально подбирают оптимальный метод оперативного вмешательства.