Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы для выявления острого аппендицита широко используют инновационные лучевые технологии и лапароскопическую технику. Это позволяет свести к минимуму процент диагностических ошибок до операции. В случаях неясной клинической картины выполняют компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. Всех пациенток женского пола обязательно осматривает гинеколог. При необходимости пациентов с острым аппендицитом консультирует уролог и терапевт. Если клиническая картина неясная, отсутствуют явные признаки другой острой хирургической патологии, пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии.

В соответствии с рекомендации европейской ассоциации абдоминальных хирургов, хирурги в течение 12 часов проводят динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных в динамике. При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит после двенадцатичасового наблюдения, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, в качестве заключительного этапа диагностики используют диагностическую лапароскопию. Если диагноз острого аппендицита подтверждается, червеобразный отросток удаляют с помощью лапароскопа.

С целью диагностики острого аппендицита беременным женщинам с признаками острой хирургической патологии брюшной полости врачи Юсуповской больницы выполняют магнитно-резонансную томографию. Точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациентки не подвергаются воздействию ионизирующей радиации. Если возникают сомнения в наличии острого аппендицита, хирурги коллегиально принимают решение о выполнении оперативного вмешательства. Его объём уточняют по ходу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита операцию начинают делать в течение двух часов с момента установления диагноза. Анестезиолог по согласованию с пациентом индивидуально выбирает метод общего обезболивания.

При отсутствии противопоказаний хирурги Юсуповской больницы удаляю червеобразный отросток методом видеолапароскопической аппендэктомии. Если у пациента выявляют противопоказания к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствуют показания к выполнению срединной лапаротомии, аппендэктомию выполняют из доступа по Волковичу-Дьяконову. При вторичном аппендиците хирург обязательно проводит санацию первичного патологического процесса. Хирурги Юсуповской больницы выполняют аппендэктомию только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка. Если во время операции хирург обнаруживает распространённый фибринозный или гнойно-фибринозный перитонит, он выполняет нижнюю срединную лапаротомию и аппендэктомию. Чтобы не возникли осложнения послеоперационного периода, персонал отделения абдоминальной хирургии обеспечивает профессиональный уход пациентам, которым выполнена аппендэктомия.

Наши специалисты

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Заболевание в 3 раза чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин, что многие исследователи связывают с проблемами диагностики острого аппендицита у представительниц слабого пола. Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы для выявления острого аппендицита широко используют лучевые технологии и лапароскопическую технику, что позволяет свести к минимуму процент диагностических ошибок.

Юсуповская больницы имеет лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара. Пациентов с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в клинику хирургии круглосуточно. Для пациентов созданы все необходимые условия:

  • Палаты с европейским уровнем комфортности;
  • Обеспечение индивидуальными средствами личной гигиены;
  • Качественное диетическое питание;
  • Профессиональный уход и внимательное отношение медицинского персонала.

Диагностически трудные случаи острого аппендицита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей квалификационной категории. Решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства принимают коллегиально ведущие абдоминальные хирурги, гинекологи, анестезиологи. Такой подход позволяет избавить пациентов Юсуповской больницы от напрасных операций.

Лечение острого аппендицита в Юсуповской больнице

Симптомы острого аппендицита

Клинический диагноз острого аппендицита основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании пациента. Обычно в начале заболевания больные предъявляют жалобы на боль в животе в подложечной или околопупочной области, которая в течение нескольких часов смещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при повороте больного на левую сторону. Затем у пациентов возникает тошнота, однократная рвота, они отказываются от приёма пищи.

Со временем у больного острым аппендицитом повышается температура тела, язык становится сухим, обложенным белым или серым налётом, пульс учащается. При пальпации живота хирурги определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области. Боль в правой подвздошной области усиливается при пальпации в положении пациента на левом боку. Болезненность в правой подвздошной области может усиливаться во время толчкообразной пальпации в симметричной области живота слева. Боль появляется или усиливается в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью от правой рёберной дуги вниз. При остром аппендиците определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

При расположении аппендикса за слепой кишкой и вне брюшины пациента беспокоит боль в пояснице или над крылом подвздошной кости, где и определяется болезненность во время пальпации. Если аппендикс расположен в области таза, боль локализуется над лобком или над паховой связкой, у пациентов возникают поносы, нарушается мочеиспускание. Реакция мышц передней брюшной стенки отсутствует.

Червеобразный отросток может располагаться ближе к средней линии живота, между петлями кишечника. В этом случае симптомы раздражения брюшины резко выражены, может развиться динамическая кишечная непроходимость. Для подпеченочной локализации аппендикса характерна боль в правом подреберье, где определяется боль и напряжение мышц. Особая клиническая картина наблюдается при расположении аппендикса в области малого таза, возле прямой кишки. В этом случае перитонеальные явления развиваются поздно. Пациента беспокоит боль в области правого тазобедренного сустава, температура тела значительно повышается. Если пациент поднимет правую ногу, а затем резко опустит, боль усилится в правой поясничной области.

У пожилых пациентов, страдающих острым аппендицитом, температурная реакция отсутствует, боль умеренная, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. На поздних сроках беременности червеобразный отросток смещается назад и влево, а растянутые беременной маткой мышцы передней брюшной стенки утрачивают способность сокращаться. Боль при остром аппендиците у беременных усиливается на правом боку из-за увеличения давления беременной матки на слепую кишку с воспалённым аппендиксом.

Диагностика острого аппендицита

В приёмном отделении Юсуповской больницы пациенту после осмотра хирургом в течение одного часа со времени поступления пациенту проводят следующие исследования:

  • Общий клинический анализ крови;
  • Биохимическое исследование крови;
  • Коагулограмму;
  • Общий анализ мочи;
  • Определение группы регистрацию электрокардиограммы;
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняют компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. Всех пациенток женского пола осматривает гинеколог. При необходимости производится консультация урологом и терапевтом. Если клиническая картина неясная, отсутствуют явные признаки другой острой хирургической патологии, пациента госпитализируют в клинику хирургии и в течение 12 часов проводят динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных в динамике. При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит после двенадцатичасового наблюдения, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, в качестве заключительного этапа диагностики используют диагностическую лапароскопию, которую при необходимости трансформируют в лапароскопическую аппендэктомию.

Магнитно-резонансную томографию брюшной полости врачи Юсуповской больницы применяют для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных. Точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации.

Во всех сомнительных случаях, когда невозможно исключить острый аппендицит, принимается решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства. При установленном диагнозе острого аппендицита операцию начинают делать в течение двух часов с момента установления диагноза. Операцию выполняют под наркозом. Метод общего обезболивания анестезиолог выбирает индивидуально каждому пациенту.

Хирурги Юсуповской больницы отдают предпочтение видеолапароскопической аппендэктомии. Этот метод лечения острого аппендицита не выполняют при наличии следующих противопоказаний:

  • Тяжёлой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
  • Распространённого перитонита (воспаления брюшины);
  • Выраженного спаечного процесса в брюшной полости;
  • Грубого рубцового процесса на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций.

При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии выполняют аппендэктомию из доступа по Волковичу-Дьяконову. При лапароскопической аппендэктомии хирург коагулирует по частям брыжейку червеобразного отростка с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекает её. Основание отростка перевязывает тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными (дальними) лигатурами червеобразный отросток пересекают, культю обрабатывают йодом или спиртом. Затем хирург, в зависимости от диаметра, извлекает отросток из брюшной полости через троакар или через троакарный разрез в эндоконтейнере.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культю, после предварительной перевязки лигатурой, погружают в кисетный или «Z»-образный шов. Если надёжно укрыть культю червеобразного отростка кисетным или «Z»-образным швом невозможно, хирурги выполняют резекцию купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами EndoGia или Eshelon. Операцию всегда завершают оставлением в полости малого таза дренажной трубки.

Если во время видеолапароскопической аппендэктомии визуально определяется катаральный аппендицит, а клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям, хирурги проводят дополнительную ревизию подвздошной кишки (не менее одного метра) и придатков матки на предмет патологических изменений этих органов.

При вторичном аппендиците хирург проводит санацию первичного патологического процесса. Аппендэктомию выполняет только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозной, гангренозной). Удалённый червеобразный отросток направляют на гистологическое исследование, выпот и содержимое абсцессов – на бактериологическое исследование для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Если во время операции хирург обнаруживает распространённый фибринозный (гнойно-фибринозный) перитонит, он выполняет нижнюю срединную лапаротомию и аппендэктомию.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает следующими преимуществами:

  • Лучшим косметическим эффектом;
  • Меньшим уровнем послеоперационной боли;
  • Быстрым восстановлением после операции и уменьшением сроков пребывания в клинике хирургии;
  • Уменьшением количества послеоперационных осложнений (острой кишечной непроходимости, инфекционных раневых осложнений).

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии относят удлинение времени оперативного вмешательства, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальных абсцессов), достаточно высокую вероятность перевода операции в лапаротомическую аппендэктомию, высокую себестоимость.

Лечение острого аппендицита в Юсуповской больнице

Профилактика осложнений послеоперационного периода

После аппендэктомии, выполненной по поводу деструктивных форм острого аппендицита, могут развиться осложнения как со стороны операционной раны, органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем. Осложнения, которые развиваются в операционной ране и брюшной полости, возникают вследствие морфологических изменений дооперационного периода. Хирурги Юсуповской больницы не допускают технических ошибок и погрешностей, которые могли бы стать причиной послеоперационных осложнений. Воспаление послеоперационных ран у пациентов, которым выполнялась аппендэктомия, зависит от следующих факторов:

  • Степени деструкции аппендикса;
  • Количества и распространённости экссудата в брюшной полости;
  • Расположения червеобразного отростка и способа его удаления;
  • Своевременности и длительности оперативного вмешательства;
  • Вирулентности микрофлоры;
  • Степени бактериального обсеменения операционной раны.

Причинами нагноения операционной раны, по данным литературы, могут стать недостаточная остановка кровотечения из сосудов операционной раны с образованием гематомы и последующим её инфицированием, технически грубое манипулирование в ране и форсированное её растяжение при явной недостаточности размеров для атравматичного выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Хирурги Юсуповской больницы не допускают подобных нарушений во время операции. Определённое значение в возникновении нагноения операционной раны придаётся высокой степени инфицированности современных операционных патогенными штаммами стафилококка и других микроорганизмов. Операционные клиники хирургии обрабатываются современными дезинфицирующими растворами согласно принятым стандартам. Контроль инфицированности проводится регулярно и не выявляет патогенных микроорганизмов в воздухе, на инструментарии и поверхности мебели.

Особенно часто нагноение операционной раны наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. У этих больных предрасполагающим фактором к возникновению нагноений является снижение регенерационной способности и иммунологической резистентности организма. На фоне такого снижения регенерационной способности организма большое значение в возникновении нагноений приобретает техническая безупречность выполнения операций. Хирурги Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой аппендэктомии.

Часто нагноительный процесс возникает у пациентов, которым аппендэктомия проводилась с техническими трудностями, связанными с несовершенством обезболивания, недостаточностью операционного доступа, атипичностью удаления червеобразного отростка при его атипичном расположении, наличием спаек и других неблагоприятных условий. Анестезиологи Юсуповской больницы обеспечивают высокий уровень обезболивания во время операции, хирурги в совершенстве владеют техникой аппендэктомии независимо от расположения червеобразного отростка.

Одним из факторов, которые отягощают течение репаративных процессов в операционной ране после аппендэктомии, является сахарный диабет. В Юсуповской больнице пациентам перед операцией определяют уровень глюкозы в крови и при его повышении проводят коррекцию инсулином. В связи с тем, что после аппендэктомии часто возникают гнойно-септические осложнения, врачи клиники хирургии уделяют большое внимание профилактике, своевременному выявлению и рациональному лечению этого осложнения. Перед закрытием операционной раны хирурги проводят её ирригацию растворами антибиотиков и антисептиков.

При выборе препарата для лечения гнойной инфекции исходят из чувствительности к тому или иному антибактериальному препарату. При остром катаральном и флегмонозном аппендиците в послеоперационном периоде врачи назначают антибиотики – цефалоспорины. Пациентам с гангренозным аппендицитом назначают цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, метронидазол.

Выполнение аппендэктомии всегда сопровождается болевым синдромом в послеоперационном периоде, что в результате патофизиологических процессов способствует нарушению функционирования многих органов и систем. Пациентам после удаления червеобразного отростка врачи часто назначают наркотические анальгетики. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить течение послеоперационного периода. В связи с этим хирурги Юсуповской больницы предпочитают применять в послеоперационном периоде комбинированную анальгезию с включением в схему неопиоидных анальгетиков типа парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов.

На гладкое течение послеоперационного периода оказывает благоприятное воздействие использование эпидуральной блокады при аппендэктомии. Она снижает выраженность болевого синдрома, риск тромбоэмболических, бронхолегочных, сердечно-сосудистых осложнений, препятствует развитию пареза кишечника. Для проведения эпидуральной блокады пациента после аппендэктомии переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационного обезболивания у больных после аппендэктомии является дренирование операционной раны с введением в неё растворов местных анестетиков. Хирурги применяют метод ползучего инфильтрата перед разрезом и проводят орошение брюшной полости перед наложением швов на рану. Дренирование операционной раны для введения новокаина не требует специального ухода за катетерами и круглосуточного наблюдения пациента. При использовании локальной анестезии путём катетеризации раны и введения новокаина пациенты рано активизируются, что обеспечивает неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений.

Комплексная послеоперационная анальгезия, которая включает введение местных обезболивающих по катетеру в рану и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, обеспечивает полноценное обезболивание и позволяет врачам клиники хирургии избежать применения наркотических препаратов после аппендэктомии.

При наличии первых признаков острого аппендицита звоните по номеру телефона контакт центра в любой день недели независимо от времени суток. Хирурги проведут обследование с помощью современных диагностических методов, позволяющих установить точный диагноз и избежать ненужной операции. При подтверждении диагноза хирурги индивидуально подбирают метод аппендэктомии в зависимости от клинической картины заболевания и выраженности признаков воспаления брюшины.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12 п.к. М., МИА, 2005, 399 с.
  • Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. 2000 г.
  • Гайворонский И.В. Анатомия пищеварительной системы ЭЛБИ-СПб, 2004, 64 с.
Мы работаем круглосуточно
Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 104-20-16 или направьте запрос через форму обратной связи